DAK-Ermittler auf der Spur der schwarzen Schafe

Auffälligkeiten bei der Abrechnung gibt es in allen Leistungsbereichen. Wie bei anderen Krankenkassen werden auch bei der DAK Betrügereien mit Heilmitteln besonders häufig festgestellt. 35 Prozent der im Jahr 2012 neu eingegangenen Hinweise betreffen Abrechnungen rund um Physiotherapie oder Massagen. In der Hinweis-Hitliste folgen die Bereiche Pflege (22 Prozent), Ärzte (12 Prozent) und Arzneimittel (7 Prozent).

Die Geldrückflüsse von 1,6 Millionen Euro im vergangenen Jahr folgten vor allem aus folgenden Bereichen: Hilfsmittel (375.000 Euro), Arzneimittel (320.000 Euro), Heilmittel (300.000 Euro), Pflege (230.000 Euro) und Ärzte (130.000 Euro). Diese Ergebnisse, so die DAK-Gesundheit, beruhten einerseits auf Fällen, bei denen es sich um vorsätzlichen Abrechnungsbetrug mit kriminellem Hintergrund handelt. Hinzu kämen Fälle, bei denen beispielsweise aufgrund von vertragswidrigem Verhalten Vertragsstrafen verhängt wurden. Geldrückflüsse aus der routinemäßigen Abrechnungsprüfung sind hingegen nicht enthalten.

Hinter dem Stichwort „Arzneimittel“ stehen laut zur Heide in erster Linie „Luftverordnungen“, also Verordnungen, die mit der Krankenkasse abgerechnet werden, ohne dass die entsprechenden Arzneimittel über den HV-Tisch gegangen sind. Hinweise auf ein solches Vorgehen kommen dabei zum einen aus der Zusammenarbeit mit anderen Ersatzkassen. Aber auch das DAK-eigene Arznei- und Heilmittelfachzentrum, über das die Abrechnung der Apotheken erfolgt, informiere die Kasse über Auffälligkeiten, so zur Heide. Hin und wieder seien es auch die Versicherten selbst, die Hinweise geben.

Nach Einschätzung der Krankenkasse wird die Verfolgung von Abrechnungsbetrügern für die Krankenkassen zunehmend schwieriger. Die Bearbeitung verlängere sich oftmals durch zeitintensive juristische Auseinandersetzungen, um Forderungen durchsetzen zu können. Dadurch werde in vielen Fällen der finanzielle Schaden für die Kassen erst mit erheblichem Zeitverzug ausgeglichen