Ab Januar: Wenn Kunden ihr „Wunscharzneimittel“ wollen…

Mit Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) ab 1. Januar können Versicherte ein anderes als das verordnete Rabattpräparat ihrer Krankenkasse wählen und erhalten dafür Kostenerstattung im Rahmen einer Mehrkostenregelung. Zu dieser Regelung dürfte es allerdings erhebliche Rückfragen und Aufklärungsbedarf bei den Patienten geben.

Wie der Hessische Apothekerverband hierzu informiert, wird es den Apotheken generell kaum möglich sein, den Kunden eine präzise Auskunft über die Höhe der Erstattung durch die jeweilige Krankenkasse zu geben. Die AOK Hessen hat dem Apothekerverband hierzu folgende  Information zur Verfügung gestellt:

„Hiermit möchten wir Sie darüber informieren, dass bei der Kostenerstattung (Wunscharzneimittel) durch die Krankenkasse in jedem Fall nur ein Teilbetrag der für das Wunscharzneimittel vom Versicherten verauslagten Kosten erstattet wird.

Die gesetzliche Neuregelung sieht vor, dass bei der Abgabe eines Wunscharzneimittels entstehende Mehrkosten nicht von den Krankenkassen zu tragen sind. Die AOK berücksichtigt bei der Ermittlung des Erstattungsbetrages sämtliche Mehrkosten zum günstigsten substituierbaren wirkstoffgleichen Arzneimittel sowie pauschaliert ggf. entgangene Rabatte aus Verträgen nach § 130a Abs. 8 SGB V, die gesetzliche Zuzahlung und eine Verwaltungskostenpauschale.

Ein realistischer Erstattungsfall stellt sich – auf Basis der nach AMNOG geltenden Substitutionsregeln (betrifft Artikel 1 Ziffer 15 lit. aa, BT-DS 17/3698) – wie folgt dar:

Verordnung:   Clopidogrel 75mg N3
Wunscharzneimittel:   Plavix® 75 100 Stück (PZN: 4129423)
Rechnungsbetrag des Versicherten:  279,75 Euro
Erstattungsbetrag:    28,36 Euro

Im Fall der Wahl eines Wunscharzneimittels benötigt der Versicherte für die Kostenerstattung einen gesonderten Nachweis (Quittungsbeleg) aus dem das abgegebene Arzneimittel, dessen Pharmazentralnummer, der zugehörige Apothekenverkaufspreis (Rechnungsbetrag), das Abgabedatum und möglichst der Name des Versicherten hervorgeht, sowie die zugehörige ärztliche Verordnung in Kopie.
Da es sich in diesen Fällen weder um medizinische Ausschlussfälle noch um eine aus pharmazeutischen Bedenken abgelehnte Arzneimittelsubstitution handelt, erwarten wir eine eher geringe Inanspruchnahme dieses Kostenerstattungsverfahrens.“

Der Hessische Apothekerverband geht davon aus, dass diese Situation eine zutreffende Einschätzung über die mögliche Inanspruchnahme der Kostenerstattung ist. Wir gehen davon aus, dass diese Vorgehensweise auch von anderen Kassen praktiziert wird.