Retax-Welle oder nur Einzelfälle?

Die geänderten Rahmenvertragsregeln zur Retaxation sind kürzlich ein Jahr alt geworden. Wie sieht es seitdem aus mit den Retaxationen der Krankenkassen aus formalen Gründen? Sind die Kassen zurückhaltender geworden? Oder finden sie neue Gründe, Apothekern die Vergütung zu kürzen?

Das Nachrichtenportal apotheke adhoc veröffentlichte in der vergangenen Woche gleich mehrere Artikel zu einer neuen Retax-Variante der Barmer. Ein Apotheker aus dem Odenwald wurde von der Kasse auf Null retaxiert, weil er bei der Arzneimittelabgabe in der Akutversorgung nicht die Vorgaben des Rahmenvertrags eingehalten hatte. Die entsprechende Sonder-PZN hatte er jedoch vermerkt. In der Folge wird von „massenhaften Nullretaxationen“ der Barmer geschrieben.

DAZ.online wollte wissen, was es damit auf sich hat, und hat nachgefragt. Zunächst bei der Barmer selbst. Diese zeigte sich irritiert über die Berichterstattung und erklärte den geschilderten Fall für einen Einzelfall: „Die Versorgung unserer Versicherten mit Arzneimitteln durch die Apotheken im Notdienst oder Akutfall funktioniert flächendeckend in den allermeisten Fällen reibungslos. Über 99 Prozent der Abrechnungen zwischen Apotheken und der Barmer laufen ohne jegliche Beanstandungen“, erklärte ein Sprecher. Er verweist dazu auf die neue Regelung des § 4 Abs. 4 Rahmenvertrags über die Arzneimittelversorgung. Diese sehe ausreichend Alternativen vor, wenn im Not- oder Akutfall die vorrangige Abgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels nicht zustande kommt. „Diese Regelung wird von den Apothekern sehr gut umgesetzt“, so die Barmer. Und weiter: „Die Barmer verfolgt zudem keinen Formretax, sondern stellt auf die Vereinbarung zwischen Apotheken und Krankenkassen im Rahmenvertrag ab. Wichtig ist, dass der Geist der Vereinbarung mit dem DAV zur Substitution vertragspartnerschaftlich gelebt wird und dass dazu eine plausible Anwendung der Regularien gehört“.

DAZ.online fragte zudem beim Landesapothekerverband Baden-Württemberg nach, bei dem sich eine Fachabteilung um Retax-Probleme der Verbandsmitglieder kümmert. Ein Sprecher erklärte, die Zahl der Retaxationen sei in den vergangenen Monaten gleichbleibend hoch geblieben. Es gebe immer wieder berechtigte und unberechtigte Retaxationen – und zwar „quer durch den Garten“. Er weist allerdings nicht ganz von der Hand, dass die Kassen nach dem Schiedsspruch des vergangenen Jahres ein Stück weit nach neuen Retax-Gründen suchen. Doch von einer Retax-Welle könne man nicht sprechen. Die meisten Retax-Fälle sind nach wie vor klassisch: Es geht um die Einhaltung von Rabattverträgen oder um die Original/Import-Abgabe. Tatsächlich sieht aber auch der LAV ein „intensiveres Prüfverhalten“ mit Blick auf § 4 Abs. 4 Rahmenvertrag. Hier seien Apotheken getroffen, die etwa im Notdienst nicht das verordnete beziehungsweise nicht das Rabattvertragsarzneimittel vorrätig haben, aber auch die Vorgaben der Rahmenvertragsregelung für solche Fälle nicht einhalten können. Dass die Barmer hier besonders aktiv sei, konnte der Sprecher allerdings nicht bestätigen. Es seien in der Regel stets die gleichen Kassen, die retaxfreudig seien, zu denen zählt er zwar die Barmer, aber genauso die DAK, TK und verschiedene BKKen.

Auch eine Nachfrage beim Deutschen Apotheken Portal (DAP) brachte keine Bestätigung, dass derzeit besonders viele Barmer-Retaxationen zur Prüfung auflaufen. Allerdings hat das DAP die Berichterstattung am gestrigen Dienstag zum Anlass genommen, unter dem Titel „Retaxgefahr im Notdienst?” nochmals auf das Prozedere des § 4 Abs. 4 Rahmenvertrag hinzuweisen. Zugleich hat es Apotheken aufgefordert, Retaxationen dieser Art zu melden.

Was hat es nun wirklich mit § 4 Abs. 4 des Rahmenvertrags auf sich? Ist im Notdienst oder im Akutfall ein Rabattarzneimittel in der Apotheke nicht vorrätig, kann nach dieser Regelung statt des rabattierten Arzneimittels eine andere vertragskonforme Alternative abgegeben werden.

Notwendig ist also zum einen, dass die Sonder-PZN 02567024 in Verbindung mit Faktor 5 (Akutversorgung/Notdienst) auf das Rezept gedruckt und eine kurze Begründung vermerkt ist. Fehlt eines von beiden, ist das jedoch kein Retaxgrund. Darüber hinaus gilt: Im Fall eines namentlich verordneten Arzneimittels ist dieses oder eines der drei preisgünstigsten aut-idem-fähigen Arzneimittel abzugeben. Auch ein Import kann nach Maßgabe des Rahmenvertrags abgegeben werden. Vorsicht ist geboten, wenn das namentlich verordnete Präparat bereits zu den drei Preisgünstigsten gehört. Dann darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer als das namentlich verordnete sein (Preisanker). Bei einer Wirkstoffverordnung läuft es nur auf eines der drei preisgünstigsten aut-idem-fähigen Arzneimittel hinaus.   

An den Patienten denken

Doch es kann eben Situation geben, in denen nur ein teureres, medizinisch gleichwertiges Arzneimittel vorrätig ist, das die Bedingungen eben nicht erfüllt. Was soll dann geschehen? Im Notdienst oder Akutfall kann dem Patient nicht zugemutet werden, ein neues Rezept zu organisieren. Das DAP schreibt dazu: „In der Praxis wird die Apotheke entweder eine ärztliche Rezeptänderung auf eigene Kosten anstoßen (was sich bei einem Notdienstrezept ohnehin als fast unmöglich darstellt) oder sich in Rücksprache mit dem Arzt die Abgabe des teureren Medikaments bestätigen lassen und den Vermerk mit Datum und Unterschrift abzeichnen“. Es sei aber nicht tragbar, dass Krankenkassen diese Rezepte retaxieren. Es müsse in erster Linie an den Patienten gedacht werden. Es wäre nach Ansicht des DAP daher mehr als wünschenswert, die rahmenvertragliche Regelung in dieser Hinsicht zu lockern.