Über Fehler muss man reden

War „Misslingen“ bis zum späten Mittelalter als „Schicksal“ oder „Gottes Wille“ akzeptiert, hat sich unsere Fehlerkultur seither, nicht zuletzt dank der Aufklärung und Immanuel Kant, der an die Nutzung des eigenen Verstandes appellierte, entwickelt. Mittlerweile wissen wir: Fehler passieren, und zwar durch menschliches oder technisches Versagen oder auch mal mutwillig. 

Dr. Markus Klimek vom Uniklinikum Rotterdam brachte es, wenig charmant für das menschliche Ego, beim sechsten CIRS-NRW-Gipfel am vergangenen Mittwoch in Düsseldorf auf den Punkt: „Fehler sind das Resultat der menschlichen Beschränktheit, denn wir haben ein eingeschränktes Denk- und Erinnerungsvermögen“, zusätzlich trügen negative Effekte, wie Stress oder auch ein Tunnel-Blick für bestimmte Prozesse dazu bei, dass Fehler passieren, erklärte der Mediziner. An dieser Fehlbarkeit muss man jedoch nicht verzweifeln, denn Fehler machen alle. Die Frage ist nur: Wie geht man damit um?

Bereits vor Jahren wurde mit CIRS (Critical Incident Reporting System) die Möglichkeit geschaffen, aus diesen Fehlern, die im Gesundheitswesen schwerwiegende Folgen mit sich bringen können, oder Beinahe-Ereignissen noch das Bestmögliche zu machen – und daraus zu lernen. Als interdisziplinäres Berichtssystem erfasst CIRS kritische Ereignisse im Gesundheitswesen und soll so helfen zu verhindern, dass beispielsweise der falsche Patient geröntgt wird, perorale Arzneimittel intravenös appliziert werden oder wöchentliche Alendronat-Tabletten intravaginal eingeführt werden – was laut CIRS alles tatsächlich passiert ist.