Wem nützen Lipidsenker?

Eine medikamentöse Therapie kann nur erfolgreich sein, wenn sie bei der richtigen Indikation eingesetzt wird. Was so einfach und logisch klingt, läßt sich allerdings nicht immer ohne weiteres in den medizinischen Alltag umsetzen. Wann beispielsweise eine medikamentöse Senkung von Blutfetten indiziert ist, ist strittig, seitdem die ersten Lipidsenker auf dem Markt sind. Die Nebenwirkungen und vor allem auch die Kosten machen es notwendig, genau zu unterscheiden, welche Patienten von diesem Therapieregime profitieren.

Kandidaten für die Lipidsenkung

Die NCEP-Kriterien sehen für Personen ohne kardiovaskuläre Erkrankung folgende Richtlinien vor:

• Behandlung von Männern zwischen 20 und 34 Jahren sowie Frauen vor der Menopause ab einem LDL-Cholesterin-Spiegel von 220 mg/dl; ab zwei zusätzlichen Risikofaktoren (s.u.) Behandlung bereits ab 190 mg/dl.
• Behandlung von Männern ab 35 Jahren und Frauen in der Postmenopause ab einem LDL-Cholesterin-Spiegel von 190 mg/dl; ab zwei zusätzlichen Risikofaktoren (s.u.) Behandlung bereits ab 160 mg/dl.

Als Risikofaktoren gelten beispielsweise kardiovaskuläre Erkrankungen in der Familie, Rauchen oder Bluthochdruck.
Die revidierte Version der Richtlinien legt dagegen einen größeren Schwerpunkt auf das Alter. Hier gilt der Patient mit einem LDL-Cholesterinspiegel von 160 mg/dl plus zwei, drei oder vier "Risikopunkten" als behandlungspflichtig. Je einen Risikopunkt gibt es für folgende Kriterien:

• Männer für jede Lebensdekade ab dem 35. Lebensjahr, Frauen für jede Lebensdekade ab dem 45. Lebensjahr,
• LDL-Cholesterinspiegel über 200 mg/dl,
• HDL-Cholesterinspiegel unter 35 mg/dl,
• Diabetes, mellitus
• Hypertonie (über 140/90 mmHg ohne Medikation),
• Rauchen.

Wer ein HDL-Cholesterin über 60 mg/dl vorweisen kann, dem wird ein Risikopunkt abgezogen.
Am besten läßt sich der Unterschied der beiden Scores an zwei Beispielen erläutern:
Ein Mann mit 63 Jahren und einem LDL-Cholesterin von 180 mg/dl, der keine weiteren Risikofaktoren hat, würde nach NCEP nicht behandelt werden. Die Einordnung anhand der Alternativkriterien ergibt dagegen aufgrund des Alters drei Risikopunkte - und damit eine Behandlungspflicht. Umgekehrt müßte eine 30jährige Frau mit einem LDL-Cholesterin von 230 mg/dl laut NCEP behandelt werden, während der Alternativ-Score nur einen Risikopunkt vergibt und ein niedriges Risiko ermittelt.
Um die Aussagefähigkeit der beiden Scores zu ermitteln, wurden die Daten von 3284 Probanden zwischen 20 und 74 Jahren aus einer anderen Studie, der National Health and Nutrition Examination Survey II, herangezogen, bei der regelmäßig die Nüchtern-Lipidwerte erfaßt worden waren. Diese Personen wurden nach den jeweiligen Scores eingeteilt und ihr Risiko, innerhalb der nächsten zehn Jahre eine kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden, nach den in der Framingham-Studie verwendeten Methode ermittelt.

Bessere Klassifikation

durch revidierte Richtlinien
Dabei zeigte der modifizierte Score eine bessere Spezifität und Selektivität: Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko konnten eindeutiger von Patienten mit niedrigem Risiko unterschieden werden. Dies galt insbesondere für Männer ab dem 35. Lebensjahr und Frauen ab dem 55. Lebensjahr, also den Altersgruppen, bei denen am häufigste eine lipidsenkende Therapie durchgeführt wird. Die sichersten Ergebnisse wurden erreicht, wenn der Diskriminierungsfaktor zwischen hohem bzw. niedrigem Risiko bei drei Risikopunkten festgesetzt wurde.
Hierzu noch einmal zwei Beispiele zur Verdeutlichung:

• Eine 25jährige Frau mit einem LDL-Cholesterin von 220 mg/dl ohne zusätzliche Risikofaktoren würde entsprechend der NCEP-Richtlinien einer Therapie unterzogen, obwohl ihr Risiko, innerhalb der nächsten zehn Jahre kardiovaskulär zu erkranken, lediglich bei 0,5 Prozent liegt.
• Ein 60jähriger Mann mit einem LDL-Cholesterin von 160 mg/dl ohne weitere Risikofaktoren wäre dagegen nach NCEP-Kriterien nicht behandlungspflichtig, obwohl sein kardiovaskuläres Risiko 30mal höher liegt, nämlich bei 16 Prozent.

Vorteile für ältere Patienten?

Doch auch der modifizierte Score ist nicht der Weisheit letzter Schluß. Zu viele Parameter bleiben letztlich unberücksichtigt, beispielsweise die Familienanamnese oder andere Therapieregimes, die das Risiko einer Herzerkrankung senken, z.B. die Einnahme von Acetylsalicylsäure. Außerdem ist es grundsätzlich schwierig zu entscheiden, welchen Stellenwert das Alter bei der Entscheidung für oder gegen eine lipidsenkende Therapie besitzt. Zwar ist bei älteren Personen das kardiovaskuläre Risiko generell höher als bei jüngeren mit ansonsten gleicher Risikokonstellation. Der direkte Zusammenhang zwischen Hypercholesterinämie und kardiovaskulärer Erkrankung ist allerdings weniger eindeutig. So haben die Subgruppenanalysen von zwei neueren klinischen Studien gezeigt, daß insbesondere ältere Patienten von einer Behandlung mit Statinen profitieren, eine weitere aktuelle Studie beweist genau das Gegenteil. Propagiert wird von verschiedenen Seiten deshalb auch, den Schwerpunkt mehr auf die Prävention bei jüngeren Patienten zu legen. Fazit: Die Forschung auf diesem Gebiet ist noch lange nicht am Ende.
Literatur
Avins, A. L., et al.: Improving the prediction of coronary heart disease to aid in the management of high cholesterol levels. J. Am. Med. Assoc. 279, 445-449 (1998).
Dr. Beate Fessler, München