Pharmakoökonomie

Definition, Grundlagen und Ziele der Pharmakoökonomie

Das Ziel pharmakoökonomischer Analysen ist also in der Regel die Gewinnung von Informationen zur Bewertung bestehender therapeutischer Ansätze und neuer Entwicklungen im Gesundheitswesen unter Einbezug des Einsatzes von Arzneimitteln. Dabei spielen insbesondere auch Einsparungen durch den Gebrauch von Arzneimitteln im Vergleich mit nichtmedikamentösen Interventionen eine immer größere Rolle.

Konzeption und Fundierung pharmakoökonomischer Analysen

Für jede arzneimittelökonomische Evaluation sollte ein Studienprotokoll erstellt werden, in dem u. a. das Ziel der Untersuchung, die Evaluationskriterien (ethische, medizinische und ökonomische) sowie der Durchführungsplan der Erhebung anzugeben sind. Ferner sind detaillierte Angaben hinsichtlich der einbezogenen Patientengruppen und der beabsichtigten epidemiologischen und pharmakoökonomischen Untersuchungstechniken zu erstellen. Des weiteren sind die Beachtung der Epidemiologie der Erkrankung, die Vorstellung der gewählten Behandlungs- und Interventionsmethoden sowie die ökonomisch relevante Implementation der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen (z. B. eine sektorale Budgetierung der Gesundheitsausgaben) in das Untersuchungsdesign von grundlegender Bedeutung.
Auch sollten die gewählten Endpunkte der Untersuchung und die Auswahl der Alternativtherapien von den jeweiligen Adressaten der Studie von Interesse sein bzw. als klinisch relevant angesehen werden können. So dürfte die Akzeptanz einer pharmakoökonomischen Untersuchung von Behandlungsalternativen im Bereich der Hypertonie nur gewährleistet sein, wenn die Beobachtungszeiträume ausreichend groß sind, während die arzneimittelökonomische Untersuchung einer antibiotischen Therapie mit einem Behandlungsendpunkt nach 14 Therapietagen durchaus akzeptabel gestaltet werden kann.
Die Aussagekraft einer pharmakoökonomischen Evaluation hängt ferner entscheidend von der Qualität des zugrundeliegenden Datenmaterials ab. Grundsätzlich existieren zwei Wege der Datenbeschaffung, für deren Auswahl im Einzelfall neben wissenschaftlichen Kriterien auch rechtliche und finanzielle Restriktionen relevant sind.
Bei der retrospektiven Datenerhebung greift man auf in der Vergangenheit erhobene Daten zurück, die häufig über die Auswertung von Sekundärmaterial wie medizinische Literatur, verbandspolitische Publikationen oder Veröffentlichungen statistischer Ämter als sog. Desk Research zugänglich sind. Daneben können Daten retrospektiv auch über Patientenbefragungen oder entsprechende Dokumentationen von Patientendaten (sog. Field Research) gewonnen werden. Dem Vorteil eines finanziell und organisatorisch moderaten Aufwandes steht als Nachteil die bei retrospektiven Erhebungen meist unbefriedigende inhaltliche Übereinstimmung des Analysendesigns mit dem aktuellen Untersuchungsziel gegenüber. Die Validität der Untersuchung ist durch die hier erst nach abgeschlossener Datenerhebung erfolgte Festlegung der Zielsetzung der Evaluation in vielen Fällen erheblich eingeschränkt.
Bei der prospektiven Untersuchung wird die Erhebung der Daten nach vorgegebener Zielsetzung zweckbestimmt und mit hoher Aktualität durchgeführt, so daß eine möglichst große inhaltliche Validität der Analyse sichergestellt ist. Da für ein prospektives Studiendesign in der Regel keine Desk Research durchgeführt werden kann, sind durch das Erfordernis einer aufwendigen Field Research hier erheblich höhere Investitionen zu erwarten.
Aus Praktikabilitäts- und Kostengründen werden pharmakoökonomische Untersuchungen häufig zusammen mit klinischen Studien oder mit der Erhebung von Daten zur Lebensqualität als sog. Piggy-back-Studie durchgeführt. Dadurch können in der Folge alle Untersuchungsergebnisse den gleichen klinischen Ergebnissen zugeordnet werden und gewinnen damit hinsichtlich ihrer Vergleichbarkeit erheblich an Aussagekraft. Während aber klinische Studien (doppelblind, randomisiert und kontrolliert) häufig auf der geringstmöglichen Fallzahl aufbauen, die gebraucht wird, um einen klinisch bedeutenden Unterschied mit statistischer Signifikanz messen zu können, wird bei pharmakoökonomischen Analysen häufig eine möglichst hohe Zahl von Beobachtungen angestrebt, um die Aussagen im medizinisch-klinischen Alltag generalisieren zu können.
Ein weiteres Problem stellt für die Akzeptanz pharmakoökonomischer Piggy-back-Studien das Poolen von medizinischen Studiendaten in multinationalen Mehrzentren-Studien dar, da die Vergleichbarkeit der ökonomischen Bewertungen in vielen Kostenkategorien (wie z. B. Löhne, Beschaffungs- und Entsorgungskosten für Medicalprodukte) von Land zu Land bzw. schon von Region zu Region nicht ohne weiteres gegeben ist.
Klinische Studien haben für ökonomische Untersuchungen weiterhin den Nachteil, daß es sich hier um ein selektioniertes Patientengut handelt, für das zahlreiche Ein- und Ausschlußkriterien die Aufnahme in die Studie bestimmt haben. Zudem dürfte die Compliance von Patienten unter den Bedingungen einer klinischen Studie erheblich höher sein als in der alltäglichen medizinischen Praxis, da sowohl eine höhere Motivation wie auch eine bessere und aktivere Information der Patienten (z. B. häufigere Arztkontakte, umfangreichere Diagnostik, ärztliche Zusatzleistungen) in klinischen Studien vorausgesetzt werden können.
Weitere Unterschiede können bei der gewählten Vergleichstherapie bestehen. So ist unter pharmakoökonomischen Aspekten die in der medizinischen Praxis eingeführte Standardtherapie als Vergleichsoption von besonderem Interesse, während in klinischen Studien meist ein Placebovergleich zur Validierung durchgeführt wird.
Schließlich werden klinische Studien meist nicht über längerfristige Zeiträume angelegt, wodurch ihre ökonomische Generalisierbarkeit eingeschränkt wird. Abgänge von Untersuchungseinheiten (sog. Drop outs) werden meist nicht weiter verfolgt, was wiederum einen erheblichen Einfluß auf die gesamte Kosten-Nutzen-Rechnung haben kann.
Wegen zahlreicher grundlegender Unterschiede im Ansatz klinischer und pharmakoökonomischer Erhebungen sollten Piggy-back-Studien nur dann durchgeführt werden, wenn bereits zur Marktzulassung eines Arzneimittels zeitnah erste umfassende gesundheitsökonomische Daten vorgelegt werden müssen (z. B. Zulassung eines neuen Arzneimittels in Australien und Kanada). Ansonsten empfehlen sich - wo immer möglich - an klinische Studien anschließende, eigenständige und naturalistische Studien und Modellberechnungen.

Grundformen klinischer und pharmakoökonomischer Untersuchungsansätze

Kostenanalyse

ein gesundheitsökonomisches Problem können aber Ergebnisse von Kostenanalysen oftmals interessante Initialaussagen leisten (z. B. erste Ermittlung der direkten Therapiekosten einer Lysetherapie nach Herzinfarkt), die dann mit weiteren Analysentechniken verfeinert werden können.

Krankheitskostenanalyse

(Cost-of-Illness-Analysis)

Kostenminimierungsanalyse

(Cost-Minimisation-Analysis)

Kosten-Wirksamkeits-Analyse (Cost-Effectiveness-Analysis)

Kosten-Nutzen-Analyse

(Cost-Benefit-Analysis)
Der zentrale Nachteil einer Kosten-Nutzen-Analyse ist, daß alle relevan-
ten Therapieergebnisse (wie beispielsweise ein Nierenversagen, der Verlust des Gehörs etc.) in ihrer Kosten- wie Nutzendimension in Geldeinheiten bewertet werden müssen. In der medizinischen Praxis wird dieser Ansatz deshalb sehr oft zurückgewiesen, zumal hier die Ergebnisse von Einzelbewertungen durch Patienten oder von alternativen Kollektivbewertungen (wie z. B. durch Krankenversicherungen) erheblich voneinander abweichen können. Des weiteren müssen oft Behandlungsergebnisse, die sich nicht bewerten lassen, von der Erhebung ausgeschlossen werden.

Kosten-Nutzwert-Analyse

(Cost-Utility-Analysis)
Der Nutzwert einer Arzneimitteltherapie kann dabei sowohl quantitativ als Verlängerung des Lebens wie auch qualitativ als Verbesserung der Lebensqualität bestimmt werden. Bei lebensbedrohlichen Krankheiten werden in den meisten Fällen wohl eher lebensverlängernde Effekte im Vordergrund der Untersuchung stehen, die dann in der Dimension Kosten je zusätzlich gewonnenem Lebensjahr" ausgedrückt werden können. Dagegen haben Arzneimittel in der Therapie zahlreicher chronisch verlaufender Erkrankungen wie z. B. Polyarthritis oder diverser psychischer Erkrankungen eher einen signifikanten Einfluß auf die Verbesserung der Lebensqualität als auf die Verlängerung des Lebens.

Analyse der Lebensqualität

Hinsichtlich der Befragungsorganisation wird zwischen krankheitsspezifischen Fragebögen, die sehr eng auf die durch die jeweilige Erkrankung bedingten Aspekte der Verminderung der Lebensqualität eingehen, und generischen Fragebögen, die eine Vielzahl von Fragen aus allen Lebensbereichen enthalten, unterschieden. Generische Fragebögen erlauben dabei einen Vergleich der Lebensqualität verschiedener Patientenpopulationen. Generell verbleibt bei den beschriebenen Befragungstechniken das Problem der allgemeinen Übertragbarkeit oder bewertungstechnischen Verknüpfung von Einzelparametern, wie beispielsweise die kompensatorische Verknüpfung einer Schmerzreduktion und der Verbesserung der Patientenmobilität im Sinne eines Trade-Off".
Eine der am häufigsten eingesetzten Meßgrößen innerhalb des Kosten-Nutzwert-Ansatzes ist das Quality Adjusted Life Year" (QALY). In pharmakoökonomischen Analysen werden dabei sowohl quantitative als auch qualitative Aspekte von Therapieergebnissen in die Erhebung einbezogen. Der Wert des Parameters Lebensqualität" bewegt sich hier im allgemeinen zwischen 0" (tot) und 1" (vollständig gesund). Das QALY wird durch die multiplikative Verknüpfung der durch eine bestimmte Arzneimitteltherapie für den Patienten gewonnenen zusätzlichen Lebensjahre mit der jeweils erreichten Lebensqualität ermittelt. Dadurch können sehr unterschiedliche Therapieregime hinsichtlich ihres Nutzwertes miteinander verglichen werden.

Bedeutung der Pharmakoökonomie für das Kosten- und Qualitätsmanagement

Künftig werden pharmakoökonomische Evaluationen für eine sektorübergreifende Optimierung von Therapien herangezogen werden, wobei ein erreichtes Optimum an Therapiequalität dann auch einen quasi normativen Charakter (Leitlinie) für weitere Behandlungen annehmen kann. Die Ergebnisse arzneimittelökonomischer Analysen finden inzwischen Eingang in zahlreiche qualitätspolitische Instrumente wie Therapieprotokolle, Behandlungsleitlinien und Behandlungspfade, deren Ziel die Verringerung der Varianz einer optimalen Leistungserstellung ist.

• Therapieprotokolle (protocolls) gelten als rigideste Normierung einer Therapie und sehen für jede Einzelentscheidung im Rahmen eines medikamentösen Therapieplans detaillierte und explizit erläuterte Entscheidungsheuristiken vor. Der Entscheidungsspielraum des Therapeuten ist sowohl hinsichtlich qualitativer als auch dosierungsbezogener Aspekte sehr stark eingeschränkt. Therapieprotokolle werden insbesondere für den Einsatz von Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite sowie für neue und nebenwirkungsbeladene Medikamente erstellt.
• Behandlungsleitlinien (guidelines) stellen allgemein etablierte Entscheidungshilfen für eine effiziente und risikofreie Arzneimitteltherapieführung dar und basieren meist auf dem Idealverlauf sowie den zu erwartenden Nebenwirkungen einer Therapie. Sie lassen aber in jedem Fall die situationsbedingte Anpassung der Behandlung durch den verantwortlichen Arzt zu. Eine einzelfallbezogene Adaption derartiger allgemeiner Behandlungsrichtlinien findet in Standing-Orders" statt, bei denen der Arzt z. B. eine konkrete Dosierungsempfehlung in Abhängigkeit von gemessenen Outcomes vorgibt und damit auch die effiziente Integration von Assistenzberufen (z. B. Krankenschwestern etc.) in den Behandlungsablauf fördert.
• Behandlungspfade (care pathways) stellen eher übergreifend und grundlegend formulierte Therapienormen dar, die in jedem Falle eine individuelle Behandlungsführung durch den Arzt erforderlich machen und dabei häufig auf situative Entscheidungsheuristiken zurückgreifen. Allerdings lassen sich auch in Behandlungspfaden zum Zwecke der Absicherung der Therapiequalität bzw. zur Verringerung der Varianz der Leistungserstellung klare therapeutische Mindestanforderungen entdecken, die in der Regel durch fachgesellschaftliche Empfehlungen untermauert sind.

Während Care Pathways in Abhängigkeit von der lokalen Behandlungssituation häufig angepaßt werden, zeichnen sich Guidelines und Protocolls eher durch eine übergreifende oder aber nationale Verbindlichkeit aus.
Die Pharmakoökonomie entwickelt sich durch die zunehmende Bedeutung des normativen Managements in die Richtung eines umfassenderen gesundheitsökonomischen Ansatzes weiter und wird dabei in ein diverse Kostenarten übergreifendes Qualitäts- bzw. Disease-Management eingebunden.

Disease-Management

Es ist offensichtlich, daß der vermehrte Einsatz finanzieller Ressourcen nicht zwangsläufig und linear zu einer besseren Qualität der Gesundheitsversorgung führt, sondern eine Funktion mit einem oder mehreren lokalen Maxima beschreibt. So wird gerade im Informationszeitalter die Effizienz einer Arzneimitteltherapie auch von der integrativen Steuerung des Therapieumfeldes abhängen. Nach Aussage der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) kommt es allein in Deutschland durch eine suboptimale Therapie von Diabetikern pro Jahr zu ca. 20 000 vermeidbaren Unterschenkel- und Beinamputationen, zu ca. 3000 vermeidbaren Erblindungen und zu 800 vermeidbaren Dialysezuführungen. Diese Problematik zeigt exemplarisch die Herausforderung der Zukunft auf: die informationsbasierte und effizienzbezogene Begleitung eines Arzneimittels entlang der gesamten Behandlungskette. Vor allem bei chronischen Erkrankungen und bei der Arzneimitteltherapie im Alter dürfte dem Ansatz des Disease-Managements eine wachsende Bedeutung zukommen.
Instrumente des Disease-Managements
Die Instrumente, mit denen ein effizienzbasiertes Disease-Management arbeitet, sind im wesentlichen

• Ausbau von Vorsorgemaßnahmen und Aufklärung,
• Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten,
• Einsatz möglichst effizienter und nebenwirkungsarmer Arzneimittel,
• Förderung von Primärarzt-Modellen (gatekeeper),
• Verbesserung der Nachsorge,
• Verbesserung der sozialen Integration der Patienten,
• ein umfassendes Outcomes-Research, das datenbasierte Entscheidungen ermöglicht,
• Ausbau und verbesserte Nutzung von neuen Informationstechnologien (Internet, Smart-Cards etc.),
• Aufbau von datengestützten Behandlungsleitlinien (guidelines),
• Verbesserung der Patienten-Compliance
• übergreifende behandlungsbezogene Arzneimittel-Effizienz-Analysen (Drug Utilization Reviews / DURs),
• Erziehungs- und Aufklärungskampagnen für ausgewählte Patientengruppen wie z. B. Allergiker, Asthmatiker, Diabetiker oder auch für die Gesamtbevölkerung,
• Einzelfallbezogenes Behandlungsmanagement (Case-Management).

DM-Programme existieren z. B. seit einigen Jahren in den USA für die Indikationsgebiete Asthma, Depressionen, chronische Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Epilepsie, Raucherentwöhnung sowie innerhalb onkologischer Therapiefelder. Zur erfolgreichen Umsetzung von DM-Programmen ist - neben einem umfassenden Wissen über die betreffende Krankheit selbst - der Zugang zu relevanten Behandlungsdaten sowie ein kontinuierlicher und revolvierender Verbesserungsprozeß hinsichtlich des Therapiegeschehens von ausschlaggebender Bedeutung.
Weiterhin ist erkennbar, daß immer mehr Krankenversicherer (wie z. B. die US-amerikanischen Health Maintenance Organisations, HMOs, oder gemäß ihren gesetzlichen Möglichkeiten auch viele private Krankenversicherer in Deutschland) ihren Vertragsärzten die Teilnahme an derartigen an der Prozeß- und Ergebnisqualität einer Behandlung orientierten Programmen empfehlen. Eine Kooperation wird dabei meist finanziell honoriert, weil sie in bezug auf die Gesamtkosten einer Therapie zu erheblichen Einsparungen führen kann.
Für die pharmazeutische Industrie liegt ein wichtiger Anreiz zur Entwicklung von DM-Programmen u. a. in einer verbesserten Kenntnis der Arzneimitteltherapie in ihrem spezifischen ökonomischen und sozialen Umfeld, einer verbesserten Kundenintegration sowie in der Chance eines aktiven Überganges vom Preis- zum Qualitätswettbewerb.
Case- und Demand-Management
Weitere Ansätze für ein medizinisches Qualitätsmanagement sind das einzelfallbezogene Case-Management sowie das eher unspezifische und in der Grundversorgung eingesetzte Demand-Management.
Das Case-Management zeichnet sich durch die Begleitung von ausgewählten, komplexen und besonders kostenintensiven Einzeltherapien durch eigens dafür ausgebildete Manager aus, deren Aufgabe die aktive Führung der Patienten in Prävention und Therapie sowie zwischen allen Behandlungsabschnitten und Leistungserbringern ist. Nebem dem Kostenaspekt geht es beim Case-Management vor allem auch um die integrale Sicherstellung einer nach Möglichkeit optimalen Prozeß- und Ergebnisqualität der medizinischen Interventionen. Dadurch sollen z. T. erhebliche Opportunitätskosten vermieden werden.
Das Demand-Management betrifft die Gesundheitsversorgung der Versicherten, die erst im Falle einer Erkrankung auf Anfrage (on demand") zur Verfügung steht. Dadurch wird für große Teile der Bevölkerung eine ausreichende und im großen und ganzen wirtschaftliche Gesundheitsversorgung sichergestellt, doch richtet sich der Blick hier auf die Forcierung einer aktiv gestalteten Prävention sowie auf die Einführung von Primärarztmodellen, denen die exklusive Zuweisung ihrer Patienten zu Facharzt- oder Krankenhausbehandlungen vorbehalten bleibt (Gatekeeper-Prinzip). Zu den wichtigen präventiven Maßnahmen zählen Programme zur Ernährungsberatung, Raucherentwöhnung sowie zur Verbesserung des Impfschutzes breiter Bevölkerungskreise.
Durch ein übergreifendes Disease-State-Mangement soll mittel- und langfristig eine kostensenkende Linksverschiebung der Inzidenzkurve erreicht werden.

Literaturhinweis

Herausgegeben von Dr. Ulrich Jaehde, Berlin; Dr. Roland Radziwill, Fulda; Dr. Stefan Mühlebach, Aarau; Prof. Dr. Dr. Walter Schunack, Berlin. 400 Seiten, 115 Abb., 89 Tab. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 1998.
Die Aufnahme der Klinischen Pharmazie als akademisches Fach in das Pharmaziestudium gilt als sicher. Hier ist das aktuelle Lehr- und Handbuch für Studierende der Pharmazie und Apotheker in allen Tätigkeitsfeldern. 35 Pharmazeuten aus Offizin, Krankenhaus, Hochschule und Industrie tragen mit ihrer Erfahrung zum Gelingen dieses Standardwerks bei. Es bietet eine umfassende Übersicht zu den pharmazeutischen Dienstleistungen, die für eine sichere, wirksame und wirtschaftliche Therapie mit Arzneimitteln notwendig sind.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers: Franz-Josef Fischer, Novartis Pharma GmbH, Roonstraße 25, 90423 Nürnberg