Unerfüllter Kinderwunsch – Ansätze zur medikamentösen Behandlung

Regelkreis der Sexualhormone

Mohr begann mit einer Erläuterung des Regelkreises der Sexualhormone. Alle Hormone unterliegen in diesem Zyklus i.d.R. einem negativen Feedback. Dies bedeutet, dass im Normalfall eines der Hormone seine Freisetzung und die der übergeordneten Hormone hemmen kann. Das Hypothalamus-Hormon Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH, Gonadoliberin) setzt aus der Hypophyse die Gonadotropine Luteinisierendes Hormon (LH) und Follikelstimulierendes Hormon (FSH) frei. LH beeinflusst wiederum die Ausschüttung der Geschlechtshormone, bei der Frau Östrogene (Estradiol, Estron), beim Mann Androgene (Testosteron, Androstendion). Die Geschlechtshormone bewirken die Ausbildung der jeweiligen primären und sekundären Geschlechtsmerkmale. Die Östrogene und Gestagene spielen außerdem noch eine zentrale Rolle im Zyklus der Frau. Eine genaue Kenntnis des weiblichen Zyklus und des hormonellen Regelkreises ist Voraussetzung zur Erklärung vieler Fruchtbarkeitsstörungen der Frau.

Hormonelle Störung der Eizellreife

Bei Geschlechtsreife befinden sich in beiden Ovarien 400000 Primärfollikel. Es reifen immer mehrere Follikel gleichzeitig - eine so genannte Follikelkohorte - heran. Nur bei einem davon kommt es zum Eisprung. Ein Spermium kann in den sich daraus entwikkelnden Tertiärfollikel eindringen, worauf sich eine Zelle mit zwei Vorkernen bildet. Sobald beide Vorkerne verschmelzen, bildet sich ein Embryo. Nach sieben Tagen nistet sich dann die Zyste in der Gebärmutterschleimhaut ein. Störungen bei der Eizellreife können auf verschiedenen Ebenen vorkommen.

Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz

Die hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz kann durch Fehlfunktionen des übergeordneten Hypothalamus oder auch der untergeordneten Hypophyse bedingt sein. Letzteres ist eher selten und beruht i.d.R. auf Durchblutungsstörungen oder Tumoren. Die hypothalamisch bedingte Form ist häufiger. Sie kommt vor allem bei Magersucht (Anorexia nervosa) oder auch als so genannte Lageramenorrhö bei widrigen Lebensumständen (Mangelernährung oder große Menschenmassen in Flüchtlingslagern) vor. Beide Phänomene sind biologisch gesehen sinnvoll, da ein Neugeborenes wegen der schlechten Ernährung nur geringe Überlebenschancen hätte.

Zu wenig Gelbkörperhormone

Durch eine Fehlanlage im Ovar werden keine Tertiärfollikel gebildet. Daher werden zu wenig Gelbkörperhormone sezerniert, und der negative Feedback wird ausgesetzt. Die Ausschüttung von GnRH und somit auch von FSH und LH ist erhöht. Die hormonelle Situation ist mit der nach der Menopause zu vergleichen. Eine Therapie ist leider nicht möglich.

Corpus-luteum-Insuffizienz

Bei dieser Erkrankung wird der Tertiärfollikel und damit später das zur Progesteronsynthese wichtige Corpus luteum (Gelbkörper) nur unzureichend ausgebildet. Symptome sind eine relativ verkürzte 2. Zyklusphase und eine verringerte Progesteronausschüttung. Damit einher gehend ist die Uterusschleimhaut weniger implantationsbereit. Hiergegen wird eine Progesteronsubstitutionstherapie oder eine Gabe von Clomifen eingesetzt. Das Antiöstrogen Clomifen ist ein Strukturanalogon von Tamoxifen und kann die negative Rückkopplung in der 1. Zyklushälfte hemmen, wodurch der FSH-Spiegel ansteigt und die Follikelreifung verbessert wird.

Polyzystisches Ovarialsyndrom

In der Theka interna werden bei Frauen Androgene (Testosteron und Androstendion) gebildet. Diese wandern in die Granulosaschicht und werden dort normalerweise, durch FSH stimuliert, zu den Östrogenen Estradiol und Estron umgewandelt. Beim Polyzystischen Ovarialsyndrom, das oft mit Hirsutismus, Amenorrhö und auch Adipositas einhergeht, ist der Spiegel des LH erhöht und der des FSH erniedrigt. Somit werden ein Heranreifen des Follikels und eine Ovulation verhindert. Die Spiegel der Androgene sind erhöht; sie werden erst im Fettgewebe zu Östrogenen umgewandelt, die dann über negative Rückkopplung die FSH-Freisetzung hemmen. Das Polyzystische Ovarialsyndrom wird bei 3% der unerfüllten Kinderwünsche als Ursache beschrieben. Als Therapie schlägt Mohr die Gabe von Clomifen p.o. als Antiöstrogen oder von Gonadotropinen i.m./s.c. zur vermehrten Ausschüttung von FSH bzw. Verhinderung der LH-Liberation vor. Auch die Gabe von Glucocorticoiden kann (durch eine über den negativen Feedbackmechanismus verringerte Produktion der Hormone der Nebennierenrinden) den Androgenspiegel senken. Selbst eine Gewichtsreduktionsdiät kann hier durch verringertes Fettgewebe und damit eine verringerte Östrogenbildung Abhilfe schaffen.

Adrenogenitales Syndrom

Ebenso wie die Sexualhormone werden die Glucocorticoide über einen negativen hypothalamischen sowie hypophysären Feedbackmechanismus gesteuert. Erhöhte Cortisolspiegel hemmen normalerweise die Ausschüttung der übergeordneten Hormone CRH (Corticoreleasing Hormon) und ACTH (Adrenocorticotropes Hormon). Eine Fehlfunktion in der Steroidhormonbiosynthese (21-Steroidhydroxylasemangel) hemmt die Biosynthese von Cortisol und führt zu erhöhten Blutspiegeln an 17-Hydroxyprogesteron, das zu Androgenen verstoffwechselt wird. Der Mangel des potentesten Glucocorticoids Cortisol führt über Rückkopplung zu höherer ACTH-Freisetzung, sodass die Produktion in der Nebennierenrinde angekurbelt wird. Auch hier wird wieder über eine Substitutionstherapie mit täglich 25 mg Cortisol ein normaler ACTH-Spiegel erreicht.

Hyperprolaktinämie

Mit 30% der Fertilitätsstörungen ist die Hyperprolaktinämie die häufigste Ursache aller Fertilitätsstörungen bei Frauen. Prolaktin wird (dopamingesteuert) in der Stillzeit zur Einleitung der Laktation ausgeschüttet. Gleichzeitig senkt es die FSH-Spiegel über negative Rückkopplung und verhindert dadurch eine Ovulation (s.o.) und somit eine erneute Schwangerschaft. Dieser Mechanismus soll die Energiereserven der Mutter schützen. Naturvölker nutzen diese Regelkreis oft zur natürlichen Geburtenkontrolle. Im krankhaften Zustand wird Prolaktin, wie in der Stillzeit, vermehrt ausgeschüttet und dadurch der Eisprung verhindert. Die Therapie erfolgt durch selektive Dopaminagonisten (D2-Agonisten, wie Bromocriptin, Carbergolin), welche die Freisetzung des Prolaktins hemmen.

Männliche Unfruchtbarkeit

Oft spielen bei Fertilitätsstörungen des Mannes ein zu geringes Ejakulatvolumen oder schlechte Samenqualität eine Rolle. Eine Therapie für Letzteres ist leider schlecht möglich. Die Entscheidung, ob eine männliche Fruchtbarkeitsstörung vorliegt, ist nicht exakt zu treffen, es kann nur graduell unterschieden werden. Die Ursachen sind leider i.d.R. unbekannt, doch ist oft auch eine zu hohe Hodentemperatur, z.B. durch Gleithoden oder Kryptorchismus, eine Mitursache. Auch endokriner Hypogonadismus wird häufiger genannt.

Künstliche Befruchtung

Eine andere - oft die letzte - Abhilfe bei Unfruchtbarkeit ist eine künstliche Befruchtung (In-vitro-Fertilisation, IVF). Zur Vorbereitung werden Samenzellen operativ aus Hoden und Nebenhoden entnommen und eine kontrollierte ovarielle Stimulation durchgeführt. Dies bedeutet, dass durch eine Überstimulation mit HMG (human menopausal gonadotropine) i.m. oder durch die Nachahmung des LH-Peaks mit HCG (human chorionic gonadotropine) kurz vor der Ovulation die Follikelreifung ausgelöst wird. HCG ist ein Strukturanalogon von LH und wird während der Schwangerschaft von der Plazenta ausgeschüttet. Etwa sechs Eizellen werden durch Punktation entnommen und mit Samenzellen durch intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI) verschmolzen. Im Vier-Zell-Stadium werden dann maximal drei Embryonen in den Uterus eingepflanzt. Heutzutage geht die Tendenz eher wegen der Verhinderung von Mehrlingsschwangerschaften zur Insertion von zwei Embryonen, da eine spätere Abtreibung bei mehreren Embryonen ethisch schwierig zu vertreten ist. Eine solche IVF kann maximal dreimal auf Kosten der Krankenkassen durchgeführt werden. Für die Öffentlichkeit ist die künstliche Befruchtung von besonderer Bedeutung. Sie ist leichter verständlich als die komplexen hormonellen Therapien und gilt auch als "die" Lösung zur Behebung von Fruchtbarkeitsstörungen. Um auch die anderen Methoden der Allgemeinheit leichter verständlich zu machen, schloss Prof. Dr. Mohr seinen brillanten Vortrag mit einem Buchtipp. Er empfahl den auch für den Laien gut verständlichen Strowitzki, "Wenn das Wunschkind ausbleibt" (Hüthig, 1998); ein Buch, das Sie auch guten Gewissens Ihren Kunden in der Offizin ans Herz legen können.