D. UhlVideopharm 2/2001 – Themenkassette Asthm

Asthma bronchiale und die chronisch obstruktive Bronchitis (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) zählen zu den obstruktiven Lungenerkrankungen, deren Ursachen und Pathogenese sehr unterschiedlich sind, die allerdings ein wichtiges gemeinsames Symptom aufweisen, die Atemnot.

Asthma: Folge einer chronischen Entzündung

Asthma bronchiale ist die Folge einer chronischen Entzündung. Bei einem Asthmaanfall lassen die Entzündungsprozesse in den Bronchien die Bronchialschleimhaut anschwellen. Es wird ein zäher Schleim abgesondert, die Bronchialmuskulatur verengt sich krampfartig. Es treten die charakteristischen Symptome auf.

COPD: Hauptursache Rauchen

Die chronisch obstruktive Bronchitis ist in etwa 90% der Fälle Folge des Rauchens, kann aber auch durch Luftschadstoffe wie anorganische Stäube ausgelöst werden. Von einer chronisch obstruktiven Bronchitis spricht man, wenn anhaltender Husten mit Auswurf, verbunden mit einer Obstruktion, über mindestens drei Monate in zwei aufeinanderfolgenden Jahren auftritt. Eine COPD kann, muss aber nicht mit einem Lungenemphysem verbunden sein.

Stufeneinteilungen

Obstruktive Lungenerkrankungen kommen in unterschiedlich starker Ausprägung vor. Anhand der Lungenfunktion und der Symptomatik werden sie in verschiedene Stufen eingeteilt, an denen sich vor allem die Therapie orientiert. Beim Asthma bronchiale werden vier Stufen unterschieden. Die COPD wird einer europäischen Richtlinie zufolge in eine leichte Form, eine mittelschwere und eine schwere Form eingeteilt.

Die Diagnose

Zur Diagnosesicherung des Asthma bronchiale können die Messung des FEV1, der Vitalkapazität und der exspiratorischen Spitzenstromstärke (PEF) herangezogen werden. Ein Bronchospasmolysetest gibt Aufschluss darüber, ob die obstruktive Ventilationsstörung reversibel ist. Eine bronchiale Hyperreaktivität lässt sich mit einem Provokationstest nachweisen. Der Tiffeneau-Wert, also der Quotient aus FEV1 und Vitalkapazität, erlaubt eine Aussage zur Schwere des Asthmas.

Die Diagnose COPD ist wesentlich schwieriger zu stellen als die des Asthma bronchiale. Allerdings erhärtet eine Raucheranamnese bei typischen Symptomen die Verdachtsdiagnose COPD. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung werden Lungenfunktionstests zur Diagnosesicherung herangezogen. FEV1, Vitalkapazität und PEF sind auch bei einer COPD in Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung vermindert. Der Bronchospasmolysetest wird bei COPD in der Regel negativ ausfallen. Zudem besteht keine bronchiale Hyperreaktivität.

Bei Patienten mit Schweregrad 2 und 3 sollte eine Blutgasanalyse durchgeführt oder zumindest die Sauerstoffsättigung bestimmt werden. Weiterhin sollten Röntgenaufnahmen gemacht werden. Zur Graduierung der Dyspnö empfiehlt sich ein 6-Minuten-Lauftest.

Die medikamentöse Therapie

Die Lungenfunktion zu verbessern oder zumindest zu stabilisieren, das ist eines der wichtigsten Ziele sowohl in der Therapie des Asthma bronchiale als auch der COPD. Die Therapie orientiert sich dabei an dem Schweregrad der Erkrankung. Bei der Behandlung des Asthma bronchiale wird zwischen einer Bedarfsmedikation und einer Dauermedikation unterschieden. Für jede der vier Stufen des Asthma bronchiale gibt es entsprechende Therapieempfehlungen der Deutschen Atemwegsliga.

Bei leichtem, intermittierendem Asthma ist keine Dauertherapie notwendig. Bei Bedarf, also bei einem Asthmaanfall oder vor größerer körperlicher Belastung, wird ein kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum oder ein Anticholinergikum zur Bronchienerweiterung gegeben. Die Empfehlungen zur Bedarfsmedikation sind für die Schweregrade 1 bis 3 gleich, erst bei Stufe 4, also schwerem persistierendem Asthma, wird zudem Theophyllin-Lösung und/oder ein Glucocorticoid oral oder intravenös zur Beherrschung des Anfalls empfohlen.

Ab Stufe 2, also bei leicht persistierendem Asthma, sollte eine antiphlogistische Dauertherapie durchgeführt werden. Dazu kann bei Stufe 2 entweder ein inhalatives Glucocorticoid in niedriger Dosierung oder Nedocromil bzw. Cromoglicinsäure verwendet werden. In Stufe 3 besteht die Dauermedikation aus einem inhalativen Glucocorticoid in mittlerer Dosierung, kombiniert mit einem langwirkenden Beta-2-Sympathomimetikum und/oder retardiertem Theophyllin. In Stufe 4 kann zusätzlich ein orales Glucocorticoid zur Dauermedikation notwendig werden.

Leukotrienantagonisten und 5-Lipoxygenase-Inhibitoren können in Stufe 2 und 3 die Dauermedikation ergänzen. Im Handel befindet sich der Leukotrienantagonist Montelukast. Er wirkt antiphlogistisch und sollte im Idealfall helfen, die Glucocorticoiddosis zu reduzieren.

Während bei Asthma bronchiale die antiphlogistische Behandlung mit Glucocorticoiden das Rückgrat der medikamentösen Therapie bildet, spielen Corticoide in der Therapie der COPD eine untergeordnete Rolle. Im Vordergrund der medikamentösen Therapie bei COPD stehen bronchienerweiternde Medikamente, wie Beta-2-Sympathomimetika, Parasympatholytika und Theophyllin. Bei Rauchern ist die Aufgabe des Rauchens unerlässlich.

Ergänzt werden die medikamentösen Maßnahmen bei COPD durch physikalische Therapieverfahren, körperliches Training und bei Absinken des arteriellen Sauerstoffdrucks unter 8000 Pa durch eine Sauerstoff-Langzeittherapie.

Dosieraerosole und Pulverinhalatoren richtig anwenden

Asthmatiker und Patienten mit COPD werden in der Regel einen Teil ihrer Medikamente inhalieren müssen. Sie über die richtige Handhabung und Anwendung zu informieren, ist eine wichtige Aufgabe für Apotheker. Die alleinige Anwendung von Dosieraerosolen ohne Inhalierhilfe ist mit einigen Nachteilen behaftet: Gelangt der Sprühstoß nicht in den Strom der Einatmungsluft, bleibt der Wirkstoff überwiegend im Mund- und Rachenraum hängen und erreicht die Bronchien nicht in ausreichender Konzentration. Über die Mund- und Rachenschleimhaut wird der Wirkstoff dann resorbiert und kann systemische Wirkungen entfalten. Unverdampfte Treibgasreste des Dosieraerosols können darüber hinaus über einen Kältereiz zu einer Verengung der Atemwege führen.

Expander und Spacer lösen diese Probleme. Bei Expandern muss die Einatmung mit dem Auslösen des Sprühstoßes koordiniert werden, bei Spacern wird zunächst beim Auslösen des Sprühstoßes die Schutzkappe auf dem System belassen und sofort danach zum Einatmen abgezogen. Die Koordination von Einatmen und Auslösen des Sprühstoßes entfällt auch bei dem Autohaler und dem Easy-breath-System.

Bei Pulverinhalatoren wird das Pulver durch die Einatmungsluft aufgewirbelt und angesaugt. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Pulverinhalatoren. Um dem Patienten die richtige Handhabung zu demonstrieren, können bei den Firmen Inhalatoren mit Plazebofüllungen angefordert werden.

Peak-flow-Messung und Ampelplan

Um den Zustand bei Asthma bronchiale zu stabilisieren, ist es unbedingt notwendig, dass der Patient intensiv mitarbeitet. Das bedeutet, regelmäßig die maximale Atemstromstärke zu messen und zu protokollieren und genau die Symptome zu registrieren, um rechtzeitig eine drohende Verschlechterung zu erkennen. Hilfe bietet der Ampelplan.

Mithilfe der Peak-flow-Messung kann der Patient seine maximale Atemstromstärke und damit die prozentuale Abweichung von seinem persönlichen Bestwert selber bestimmen. Messungen sollten morgens nach dem Aufstehen, 10 bis 12 Stunden später und nach Benutzung eines bronchienerweiternden Medikaments durchgeführt werden. Die Ergebnisse werden in ein Asthmatagebuch eingetragen.

Der Patient befindet sich im grünen Bereich, wenn die Peak-flow-Werte zwischen 80 und 100% des persönlichen Bestwertes liegen, keine Asthmasymptome vorhanden sind, er normal belastbar ist und ungestört schlafen kann. Liegen die Peak-flow-Werte zwischen 50 und 80% des persönlichen Bestwertes, ist der Patient nicht mehr symptomfrei, vermindert belastbar, und ist der Schlaf gestört, ist die gelbe Zone erreicht. Es muss dringend dafür gesorgt werden, dass sich der Zustand bessert. Die Medikation ist zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen.

Dringend ärztliche Hilfe braucht der Patient dann, wenn die Peak-flow-Werte unter 50% des persönlichen Bestwertes fallen (roter Bereich). Im klinischen Alltag hat sich ein Ampelschema bewährt, das die Variabilität der Peak-flow-Werte vor und nach der Inhalation zum Maßstab nimmt.

Compliancefördernde Maßnahmen

Obwohl wirksame Behandlungsstrategien bei Asthma bronchiale zur Verfügung stehen, ist die Asthmamorbidität und -mortalität bis heute nicht gesunken. Eine wesentliche Ursache ist die ungenügende Mitarbeit der Patienten. Asthma bronchiale zählt zu den Krankheiten mit den höchsten Non-Compliance-Raten.

Gründe für die Non-Compliance der Patienten gibt es viele. Das Therapieschema ist komplex und wird oft nicht verstanden. Es treten Fehler bei der Handhabung der Medikamente auf. Cortisonangst und generell die Angst vor Nebenwirkungen verleiten dazu, gerade im beschwerdefreien Zeitraum auf die notwendigen Medikamente zu verzichten.

Um die Compliance zu verbessern, muss der Patient zunächst seine Krankheit verstehen lernen. Nur mit diesem Wissen kann er einsehen, warum zum Beispiel Corticoide auch in der beschwerdefreien Zeit notwendig sind und wann ihm bronchienerweiternde Medikamente helfen können. Im Rahmen einer pharmazeutischen Betreuung sollte sich der Apotheker genügend Zeit nehmen, dem Patienten Peak-flow-Messung, Handhabung der Medikamente und die Führung eines Asthmatagebuchs zu erklären. Dem Patienten sollte angeboten werden, die gemessenen Werte und die Dokumentation des Medikamentenverbrauchs in der Apotheke zu besprechen. Fehler in der Handhabung der Arzneimittel können so frühzeitig erkannt und behoben werden.

Der Apotheker sollte zudem den Patienten umfassend über mögliche Nebenwirkungen aufklären. Gerade die Nebenwirkungen des Cortisons sollten zur Sprache kommen. Der Unterschied zwischen der lokalen Anwendung und der systemischen Anwendung der Corticoide im Hinblick auf ihr Nebenwirkungspotenzial muss erläutert werden. Tipps, wie zum Beispiel das Ausspülen des Mundes nach Inhalation zur Vermeidung der Resorption von Arzneistoffresten über die Mund- und Rachenschleimhaut, können helfen, die Compliance zu fördern.

Bezugshinweis

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