Lesmüller-Vorlesung: Medikamente und Apotheker in der Post-Genom-Ära

Prof. Dr. Angelika Vollmar, Vorstand des Departments für Pharmazie in München und neu gewähltes Mitglied im Stiftungsbeirat der Lesmüller-Stiftung, begrüßte die zahlreiche Zuhörerschaft, darunter Johannes Metzger, der als Präsident der Bayerischen Apothekerkammer satzungsgemäß gleichzeitig Vorsitzender des Stiftungsvorstandes ist, Gäste aus Wissenschaft und Berufsverbänden und besonders viele Studenten. Sie seien die kompetenten Fachleute der Zukunft und Ansprechpartner für den besorgten Patienten in einer Zeit großer Fragen und großer Herausforderungen.

Ein "Gottesgeschenk" für die Pharmazie

In seiner Begrüßung erinnerte der Vorsitzende des Stiftungsrates, Dr. Hermann Vogel, an die Ziele der Lesmüller-Stiftung. Sie fördert die pharmazeutischen Wissenschaften mit Schwerpunkt Arzneimittel und Aufgabenstellung des Apothekers in der Gesellschaft. Dem jungen Fachbereich der Klinischen Pharmazie gilt momentan die besondere Aufmerksamkeit und "Zuwendung" der Stiftung. Sie unterstützt u.a. die Studien "Pharmaziepraktikant auf Station" oder "Versorgung von Schmerzpatienten". Mit Habilitations- und Auslandsstipendien oder Buchpreisen an pharmazeutische Institute bezwecke man vorwärtsgerichtete Förderung und zugleich ein Bekanntwerden der Stiftung. Vogel dankte Frau Dr. Anni Lesmüller in Abwesenheit nochmals im Namen der Stiftungsgremien für die Stiftung. Aus dem Stiftungsvermögen stehen in Zukunft der Pharmazie jährlich etwa 500000 Euro zu den erwähnten Förderungszielen zur Verfügung, "ein wahres Gottesgeschenk für das Fach".

Ungeahnte Perspektiven

Mit einem Zitat aus Goethes "Metamorphosen" eröffnete Professor Dingermann seinen Vortrag: "Alle Gestalten sind so ähnlich, und keine gleichet der anderen, und so deutet das Chor auf ein geheimes Gesetz, auf ein heiliges Räthsel." Was zu Goethes Zeiten noch ein "heiliges Rätsel" war, wird heute in einer breiten Öffentlichkeit diskutiert, erhitzt die Gemüter, weckt Ängste. Mit der Entzifferung des Humangenoms zu Beginn dieses Jahres wurde ein heroischer Kraftakt vollzogen, der ungeahnte Perspektiven und Möglichkeiten gerade im Bereich der modernen Medizin und Pharmazie eröffnet.

"Im Gesundheitswesen stehen wir an der Schwelle einer Zeit, wo es für den Hilfesuchenden immer schwerer wird, das nachzuvollziehen oder zu verstehen und dem schließlich zuzustimmen, was auf der Basis aktuellen Wissens gemacht werden sollte, um optimal therapeutisch versorgt zu werden", so Dingermann. Hier sehe er die große Herausforderung für die Apotheker. Entscheidungen und Überlegungen seien gefordert, ob und vor allem wie man sich dem Neuen nähern und sich einbringen könne oder wolle, um an der Umsetzung des unaufhaltsamen Fortschritts teilzunehmen.

Aufgaben der Genomforschung

Anschaulich machte Dingermann die 10-jährige forscherische Leistung des Humangenom-Projekts vorstellbar: Der Bauplan des Menschen sei vergleichbar mit der Dimension einer ganzen Bibliothek mit 1000 Büchern a 1000 Seiten, jede mit 3000 Buchstaben beschrieben. Zum Vergleich: ein Virengenom entspricht solch einer Seite, Bakteriengenome haben bereits "Buchgröße".

"Ganze Heerscharen molekularer Exegeten werden sich in den kommenden Jahren darauf stürzen, die versteckten Botschaften in dieser genetischen Bibliothek zu entschlüsseln, für Biowissenschaftler brechen Harry-Potter-Nächte an". Und alles, was dort erfunden und erforscht wird, werde für die moderne Medizin und Pharmazie von höchster Relevanz sein. Genomforschung wird zur Herausforderung für das Gesundheitswesen. Nicht zuletzt ist die offene oder unbewusste Angst vor Krankheit und Leid in der Gesellschaft mit eine der stärksten Triebfedern zur Forschungsförderung.

Im gegenwärtigen Stadium untersucht die Genomforschung die Gene, d.h. die Baupläne bzw. Instruktoren für das Leben, und die von ihnen exprimierten Proteine, d.h. die Werkzeuge bzw. Exekutoren. Überraschenderweise kommt der Mensch mit einer vergleichsweise geringen Zahl von codierenden Genen aus. Mit 40000 codierenden Genen besitzt er nur die dreifache Menge wie Drosophila oder die doppelte Menge wie ein Fadenwurm.

Sobald aber das Funktionieren dieser "molekularen Protein-Maschinen" bekannt ist, wird man sich dieses Wissens auch bedienen. Arzneimittel sind die Stoffe, die an den Schaltstellen dieser Maschinen angreifen. Das Genomprojekt wird einen ungeahnten Schub im Einsatz von neuartigen Medikamenten, Therapien und neuer Diagnostik bringen, der alle Beteiligten gleichermaßen fordert:

• den Arzt, der ein immer diffizileres und effizienteres Instrumentarium bedienen muss;
• den Patienten, der die Tragweite von Entscheidungen nicht mehr nachvollziehen kann;
• den Apotheker, der den überforderten Patienten aufklären und "an der therapeutischen Stange halten" muss, und
• die Versicherungsträger, die die Mittel und Möglichkeiten jedem Versicherten gleichermaßen zur Verfügung stellen sollen, ohne Risikofälle auszugrenzen.

Breitbandantibiotikum der Zukunft

Im Folgenden gab Dingermann Einblicke in die zu erwartenden großen Umwälzungen. Die Entwicklung neuer Wirkstoffe erfolgt mehr als bisher im Hinblick auf ihre Verträglichkeit. So zielt die moderne Antibiotika-Forschung auf molekulare Strukturen, die möglichst vielen Bakterien gemeinsam sind, aber nicht im menschlichen Genom vorkommen. Vergleichende Genuntersuchungen stellen bereits im Voraus die Verträglichkeit des Wirkstoffs sicher. Dieser macht zwar die Bakterien unschädlich, findet aber keine Andockstellen auf menschlichen Genen. Noch ist dieses ideale Breitbandantibiotikum allerdings eine Zukunftsvision.

Genetisch korrekte Dosierung

Seit Langem ist der Zusammenhang zwischen Krankheit und genetischer Konstitution klar. Mutationen bestimmter Gene können deren Funktion so weitreichend ändern, dass der Organismus erkrankt. Gendefekte - vererbte oder erworbene - korrelieren mit bestimmten Krankheiten. Viel weiß man heute bereits über die genetischen Ursachen von Erbkrankheiten, etwa der Mukoviszidose, auch über die Krebs verursachenden Onkogene und defekten Tumorsuppressor-Gene. Wenig beachtet wurde dagegen bisher der Zusammenhang zwischen Genen und der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten.

Viele Arzneistoffe (Prodrugs) wirken erst als Metaboliten, aber Metabolisierungsrate und -geschwindigkeit sind individuell sehr verschieden. Auch dies wird - über Enzyme - von den Genen gesteuert. Und auch hier lassen sich - oft sehr subtile - genetische Polymorphismen beobachten, die weitreichende Folgen für die Verarbeitungsgeschwindigkeit eines Arzneistoffes im Menschen haben können.

Bei zu schnellem Abbau kann ein Medikament wirkungslos bleiben, wird es zu langsam metabolisiert, können durch das lange Verweilen im Körper toxische Konzentrationen erreicht werden. Man hat dies ausgiebig am Spartein-Metabolismus untersucht. Über genetische Polymorphismen lassen sich in Zukunft "Schnell"- oder "Langsam-Metabolisierer" erkennen und die entsprechenden Medikamente individuell dosieren.

Nachweis von Krankheitsrisiken

Genetische Polymorphismen können unter Umständen auch Auskunft geben, inwieweit ein Mensch krankheitsgefährdet ist. Zu einer vererbten Einzelnucleotidabweichung (single nucleotide polymorphism, SNP) kann sich im Laufe des Lebens durch Veränderung eines weiteren Nucleotids die Krankheit manifestieren. Bekanntestes Beispiel ist das Brustkrebsgen (BRCA-Gen). Man weiß heute, dass Frauen mit einem vererbten Fehler an einem der beiden BRCA-Gene einem erhöhten Brustkrebsrisiko ausgesetzt sind. Die Diagnostik der Post-Genom-Ära beschränkt sich somit nicht mehr ausschließlich auf den Nachweis von Krankheiten, sondern immer mehr auch auf den Nachweis von Krankheitsrisiken. In einigen Jahren, so Dingermann, wird die Untersuchung auf SNPs bereits zur Routinediagnostik des Arztes gehören, wie heute das Röntgenbild oder die Blutdruckmessung. Der "Chip" wird seinen festen Platz bekommen.

Als inakzeptabel lehnte er jedoch jegliche Anwendung der heute heiß umstrittenen und Schlagzeilen füllenden Präimplantationsdiagnostik ab, wenn es um Kriterien geht, die klar jenseits von Krankheit und Gesundheit liegen. Um dieses umstrittene Verfahren jedoch für die krankheitserkennende Diagnostik einsetzen zu können, müsse seine Anwendung schnellstmöglich und detailliert geregelt werden, ebenso wie der umfassende Schutz der Patienten vor dem Missbrauch diagnostischer Daten oder vor Diskriminierung und Ausschluss durch die Gesellschaft, durch den Arbeitgeber oder Versicherungsträger. Derzeit sei der Trend bzw. die Gefahr in der breiten Öffentlichkeit zu spüren, auf Grund der Risiken die DNA-Diagnostik und mit ihr die ganze Genomforschung eher abzulehnen, was für das Gesundheitswesen der Zukunft einen gefährlichen Rückschritt bedeuten würde.

Medikamente und Apotheker in der Post-Genom-Ära

Auch in Zukunft werden, so Dingermanns Prognosen, die Arzneimittel die Erfolgsstory der Medizin schreiben. Sie werden neue Indikationen erobern und hoffentlich Krankheiten behandelbar machen, vor denen heute noch in vielen Fällen kapituliert werden muss. Da Risiken in Zukunft klarer erkannt werden können, werden immer mehr Arzneimittel zur Krankheitsvorbeugung entwickelt werden.

Die Medikamente der Post-Genom-Ära werden immer sicherer werden, da für den einzelnen Patienten die Risiken einer Arzneimitteltherapie immer klarer vorhersehbar werden. Durch die diagnostische Unterscheidung von Responder und Nonrespondern lassen sich Medikamente gezielter einsetzen. Und Stammzellen - sollten sie die heute erwarteten Verheißungen erfüllen - werden als Medikamente, die eine besondere Logistik erfordern, ihren Weg voraussichtlich in die Kliniken finden.

In diesem immer komplizierter werdenden Gesundheitswesen wird der Arzneimittelfachmann und naturwissenschaftlich ausgebildete Apotheker für den Patienten immer wichtiger: als Gesundheitsberater und Vermittler zwischen Angst und Fortschritt. Diese Aufgabe sei eine Variante von "pharmaceutical care" bzw. Patienten-orientierter Pharmazie. Die modernen Biowissenschaften bedeuten, so Dingermann, eine ungeahnte Herausforderung an den Berufstand. Der Apothekerberuf werde anspruchsvoller denn je, "life long learning" zur harten Realität. Denn nur solange der Slogan "Fragen Sie Ihren Apotheker" nicht zur leeren Phrase wird, werde man auf diese Profession nicht verzichten können.