Schuppenflechte: Infliximab bei mittlerer bis schwerer Plaque-Psoriasis

1 bis 3% der Bevölkerung in Europa und in den USA leiden an einer Psoriasis; bei einem Viertel davon ist die Krankheit mittelschwer bis schwer ausgeprägt. Patienten mit schweren Psoriasisformen werden bislang vor allem mit Ciclosporin, Methotrexat, Acitretin, UV-B-Bestrahlung oder Psoralenen zusammen mit UV-A-Bestrahlung (= PUVA) behandelt. Diese Therapien sind jedoch mit Nebenwirkungen behaftet und erzielen nicht bei allen Patienten ausreichende Erfolge.

Neuer Therapieansatz

Ein neuer Therapieansatz ist die Gabe von Infliximab, einem monoklonalen Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha). Das Zytokin TNF-alpha scheint bei der Entstehung der Schuppenflechte eine wichtige Rolle zu spielen: Es wurde in Psoriasis-geschädigter Haut in erhöhter Konzentration gefunden. Indem es die Bildung zahlreicher anderer Zytokine ankurbelt (z. B. Interleukin-6, Interleukin-8, Kolonie-stimulierende Faktoren), scheint TNF-alpha zwei für die Psoriasis charakteristische Prozesse zu beeinflussen:

• Hyperproliferation und abnorme Differenzierung der Keratin-bildenden Hautzellen
• entzündliche Infiltration in Oberhaut und Lederhaut.

Infliximab gegen Plazebo

In einer kleinen randomisierten Doppelblindstudie wurden der klinische Nutzen und die Sicherheit von Infliximab und Plazebo bei Patienten mit Plaque-Psoriasis verglichen. 33 erwachsene Patienten mit mittlerer bis schwerer Plaque-Psoriasis nahmen teil. Ihr allgemeiner Gesundheitszustand war gut. Alle litten seit mindestens sechs Monaten an Plaque-Psoriasis. 5% der Körperoberfläche oder mehr waren davon betroffen. Topische Glucocorticoide hatten bereits versagt. Die Patienten hatten zuvor keine immunbiologischen Wirkstoffe erhalten. Sie mussten alle topischen Psoriasismedikamente 14 Tage und alle systemischen Psoriasismedikamente 28 Tage vor der ersten Gabe der Studienmedikation abgesetzt haben.

Die Patienten bekamen randomisiert dreimal - zu Beginn, nach zwei und nach sechs Wochen - eine zweistündige intravenöse Infusion von

• 5 mg Infliximab pro kg Körpergewicht,
• 10 mg Infliximab pro kg Körpergewicht oder
• Plazebo (jeweils elf Patienten).

Primärer Endpunkt war eine allgemeine Beurteilung der Krankheitsausprägung durch den Arzt (Physician's Global Assessment, PGA) zehn Wochen nach Therapiebeginn im Vergleich zum Ausgangszustand. Als Responder galten Patienten, die laut PGA als gut, hervorragend oder vollständig erscheinungsfrei eingestuft wurden. Als sekundärer Endpunkt wurde der Psoriasis Area Severity Index (PASI) hinzugezogen, bei dem Rötung, Schuppung und Dicke der Hautläsionen an Kopf, Körperstamm, oberen und unteren Extremitäten beurteilt werden.

Infliximab zeigt gute Wirkung

In jeder der drei Behandlungsgruppen brach ein Patient die Therapie vorzeitig ab: in der 5-mg-Gruppe wegen eines leichten Hautausschlages, in der 10-mg-Gruppe wegen einer Verschlechterung der Psoriasis und in der Plazebogruppe wegen fehlender Verbesserung. Die Wirksamkeitsanalyse erfasste alle randomisierten Patienten (Intention-to-treat-Analyse).

In der 5-mg-Gruppe hatten nach zehn Wochen neun von elf Patienten (82%) laut Arzturteil (PGA) eine gute, hervorragende oder vollständige Abheilung. In der 10-mg-Gruppe waren es zehn von elf Patienten (91%), in der Plazebogruppe zwei von elf Patienten (18%). Der Unterschied zu Plazebo war für beide Infliximab-Gruppen signifikant. In den Infliximab-Gruppen vergingen durchschnittlich vier Wochen, bis die Patienten auf die Therapie ansprachen. Beim PASI-Punktwert zeigten neun von elf Patienten mit der niedrigen (82%) und acht von elf Patienten mit der hohen Infliximab-Dosis (73%) nach zehn Wochen eine Verbesserung um mindestens 75%. Mit Plazebo waren es nur zwei von elf Patienten (11%).

Keine schweren Nebenwirkungen

Es traten keine schweren Nebenwirkungen auf. Kopfschmerz war die einzige Nebenwirkung, die mit Infliximab häufiger beobachtet wurde als mit Plazebo (sieben Patienten mit der hohen Dosis und ein Patient mit der niedrigen Dosis gegenüber zwei Patienten mit Plazebo). Zwei Patienten mit der niedrigen Infliximab-Dosis zeigten nach zehn Wochen positive antinukleäre Antikörpertiter, allerdings ohne Symptome und bei gutem Ansprechen auf die Therapie.

Die Patienten sprechen gut an

Demnach scheinen Patienten mit mittlerer bis schwerer Plaque-Psoriasis von einer Monotherapie mit Infliximab zu profitieren. Die Patienten sprechen rasch auf die Behandlung an. Ein Wirksamkeitsunterschied zwischen 5 und 10 mg pro kg Körpergewicht wurde nicht festgestellt.

Infliximab (Remicade^®) wird bereits zur Behandlung der chronischen Polyarthritis und des Morbus Crohn eingesetzt. Bei der mittleren bis schweren Psoriasis müssen weitere Studien die Wirksamkeit und Sicherheit noch bestätigen, insbesondere für die Langzeittherapie. Das gute Ansprechen der Patienten auf die TNF-alpha-Blockade in dieser Studie weist erneut auf die wesentliche Rolle von TNF-alpha bei der Psoriasis hin.

Literatur: Chaudhari, U., et al.: Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 357, 1842 - 1847 (2001).