Oberschenkelhalsbruch: Weniger thromboembolische Ereignisse mit Fondaparinux

Menschen, die mit einem größeren orthopädischen Eingriff an der Hüfte oder am Bein operiert werden, haben ein hohes Risiko für venöse thromboembolische Ereignisse nach der Operation. Zur Prophylaxe von Thromboembolien wurden bislang Heparine eingesetzt, zunächst unfraktionierte Heparine und seit einigen Jahren niedermolekulare Heparine. Werden übliche Thromboseprophylaxe-Regime eingesetzt, gelang es zwar, das Thromboserisiko zu senken, aber die Phlebographie zeigt immer noch bei 24 bis 34% der Patienten tiefe Venenthrombosen.

Selektiver Faktor-Xa-Hemmstoff

Fondaparinux-Natrium ist ein synthetisches Pentasaccharid, das spezifisch den Faktor Xa hemmt. In einer Doppelblindstudie wurde es bei Patienten, die wegen einer Schenkelhalsfraktur operiert werden sollten, mit dem niedermolekularen Heparin Enoxaparin (Clexane) verglichen.

An der Penthifra-Studie nahmen 1711 Patienten an 99 Zentren in 21 Ländern (Europa, Südafrika, Argentinien, Australien und Neuseeland) teil. Alle Teilnehmer hatten einen Bruch im obersten Drittel des Oberschenkelknochens und sollten innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus daran operiert werden. Sie erhielten randomisiert und doppelblind entweder 2,5 mg Fondaparinux-Natrium und ein Plazebo oder 40 mg Enoxaparin und ein Plazebo einmal täglich subkutan injiziert.

Wirksamkeitskriterium: Anzahl der Thromboembolien

Die erste Fondaparinux-Dosis sollte 6 +/- 2 Stunden nach der Operation gegeben werden, die zweite mindestens 12 Stunden später. Die erste Enoxaparin-Dosis sollte nach der Hersteller-Empfehlung bereits 12 +/- 2 Stunden vor der Operation verabreicht werden, die zweite 12 bis 24 Stunden nach der Operation. Tag 1 war der Operationstag. Die Behandlung sollte mindestens bis zum Tag 5 und höchstens bis zum Tag 9 dauern.

Alle Patienten sollten zwischen Tag 5 und Tag 11 – höchstens zwei Tage nach Behandlungsende – phlebographisch untersucht werden, bei Thromboseverdacht auch früher. Nach der Phlebographie konnte nach ärztlicher Entscheidung weiterhin eine Thromboseprophylaxe mit üblichen Methoden erfolgen. Wurde eine Venenthrombose nachgewiesen, bestimmte der Arzt die Therapie. Etwa sechs Wochen nach der Operation (Tag 35 bis 49) wurden die Patienten noch einmal befragt, ob venöse Thromboembolien, Blutungen oder andere klinisch bedeutsame Ereignisse aufgetreten waren. Das primäre Wirksamkeitskriterium war die Häufigkeit venöser Thromboembolien bis zum Tag 11. Das primäre Sicherheitskriterium war die Häufigkeit größerer Blutungen bis zum Tag 11.

Risiko venöser Thromboembolien ist vermindert

1250 Patienten – 626 mit Fondaparinux und 624 mit Enoxaparin – wurden bei der Wirksamkeitsanalyse berücksichtigt. Mit Fondaparinux erlitten 52 Patienten (8,3%) bis zum Tag 11 venöse Thromboembolien, mit Enoxaparin 119 (19,1%).

Demnach war das relative Risiko venöser Thromboembolien in diesem Zeitraum mit Fondaparinux um 56% reduziert. Die Häufigkeit symptomatischer venöser Thromboembolien unterschied sich nicht zwischen den Behandlungsgruppen. In jeder Gruppe traten eine symptomatische tiefe Venenthrombose, eine nicht tödliche Lungenembolie und zwei tödliche Lungenembolien auf.

Vergleichbares Auftreten klinisch relevanter Blutungen

Größere Blutungen bis zum Tag 11 waren in beiden Gruppen gleich häufig: 18 von 831 Fondaparinux-Patienten und 19 von 842 Enoxaparin-Patienten waren betroffen. Meist trat die Blutung an der operierten Stelle auf. Eine Blutung unter Enoxaparin-Gabe verlief tödlich. Bei drei Patienten mit Fondaparinux sowie bei zwei mit Enoxaparin erforderte die Blutung eine erneute Operation. Kleinere Blutungen traten mit Fondaparinux signifikant häufiger auf als mit Enoxaparin (4,1% gegenüber 2,1%). Bis zum Tag 49 starben 38 Patienten der Fondaparinux-Gruppe und 42 der Enoxaparin-Gruppe.

Die Studie zeigt, dass Fondaparinux Patienten, die an einem Oberschenkelhalsbruch operiert werden, wirksamer vor venösen Thromboembolien schützt als Enoxaparin. Fondaparinux scheint bei diesen Patienten ähnlich sicher zu sein wie Enoxaparin; klinisch relevante Blutungen traten mit dem Pentasaccharid nicht häufiger auf als mit dem niedermolekularen Heparin.

Die hohe Wirksamkeit von Fondaparinux hängt möglicherweise mit der schnellen und spezifischen Hemmung von Faktor Xa, der linearen Pharmakokinetik und der relativ langen Halbwertszeit zusammen.

Literatur

Eriksson, B. I., et al.: Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N. Engl. J. Med. 345, 1298 – 1304 (2001).