Immunsuppressivum Ciclosporin: Die Galenik ist für die Wirkung entscheidend

Aufgrund der langjährigen Erfahrung mit inzwischen mehr als 200 000 Patienten unter den Bedingungen des Praxisalltags lassen sich nach einer Information der Firma Novartis die Risiken der Langzeitbehandlung mit Ciclosporin, beispielsweise für die Induktion maligner Neoplasien oder für eine vermehrte Anfälligkeit für Infektionen mit zytotoxischen Viren, heute sehr genau einschätzen.

Individuell erforderliche Dosis ermitteln

Ciclosporin hat eine geringe therapeutische Breite, die bei Über- oder Unterdosierung erhebliche Konsequenzen für den Patienten haben kann. Außerdem ist das Molekül komplex aufgebaut, und seine gastrointestinale Absorption hängt sehr stark von exogenen (Nahrungszufuhr, Gallenfluss) und endogenen (Zusammensetzung des metabolisierenden Enzymsystems) Faktoren ab. Deshalb kommen der "ausbalancierten" Dosistitration auf der Basis einer konsequenten Blutspiegelüberwachung, aber vor allem der Galenik, erhebliche Bedeutung zu.

Durch das Messen der Konzentration zwei Stunden nach Einnahme kann die individuell erforderliche Dosis zuverlässig ermittelt werden. Durch dieses exakte Monitoring konnte die Inzidenz akuter Abstoßungreaktionen innerhalb der besonders kritischen ersten drei Monate nach einer Nierentransplantation auf unter 10% gesenkt werden.

Mikroemulsion ergibt stabile Wirkstoffkonzentrationen

Noch mehr als die optimierte Therapieüberwachung hat wahrscheinlich die Mitte der 90iger-Jahre umgestellte Galenik von Sandimmun^® zum verbesserten Transplantatüberleben beigetragen, so die Firma Novartis. In der inzwischen etablierten "Optoral"-Form wird Ciclosporin nicht mehr als lipophile Suspension, die erst nach vorheriger Emulgation im Magen-Darm-Trakt resorbierbar ist, verabreicht, sondern als von Störfaktoren weitgehend unabhängige Mikroemulsion, die sich spontan nach der Einnahme im wässrigen Milieu des Magen-Darm-Traktes bildet.

Die unmittelbare positive Konsequenz sind gleichmäßigere und stabilere Wirkstoffkonzentrationen. Was dies für die Prognose der Patienten bedeutet, wird nach Aussage von Novartis inzwischen durch die Daten zahlreicher Studien dokumentiert: Nach Einführung von Sandimmun^®Optoral ging die Wahrscheinlichkeit für akute Abstoßungsreaktionen bei Nierentransplantierten um bis zur Hälfte bzw. bei Lebertransplantierten um bis zu drei Viertel zurück.

Generikum oder Original?

Die Firma weist in einer Pressemitteilung auf die Gefahren hin, die drohen, wenn auch Ciclosporin unter die im Frühjahr verabschiedete "Aut-idem-Regelung" fallen sollte. Im Moment ist das zu den "Pharmaka kritischer Dosierung" gehörende Immunsuppressivum noch ausgenommen. Das seit einigen Monaten in Deutschland verfügbare Generikum entspreche zwar den gesetzlich geforderten Vorgaben der Bioäquivalenz, doch aufgrund der Galenik sei eine ähnliche Wirkstoffspiegelvariabität zu erwarten wie beim ursprünglichen Sandimmun^®, so der Hersteller des Originalpräparates, Novartis.

Was dies für die Betroffenen bedeuten könne, zeige die Auswertung eines internationalen Transplantationsregisters der "Collaborative Transplant Study Group". Die Überlebenschance von im Zeitraum zwischen 1998 und 2000 weltweit transplantierten Nieren sei in den ersten zwölf Monaten um etwa 10 % niedriger gewesen, wenn die Patienten statt mit Sandimmun^®Optoral (n = 16.801) mit einem beliebigen Ciclosporin-Generikum (n = 397) behandelt worden waren, meinte Novartis.

Dass neben dem potenziell erhöhten Abstoßungsrisiko durch Einsatz des Ciclosporin-Generikums auch ohne diese Komplikation keine Kosten eingespart werden könnten, zeigten Untersuchungen bei Patienten nach Nierentransplantation. Abgesehen von den wesentlich stärkeren Spiegelschwankungen unter dem Generikum habe man auch höhere Dosen benötigt, um in den angestrebten therapeutischen Bereich zu gelangen. Damit sei nach Aussage der Firma Novartis der Preisvorteil gegenüber Sandimmun^®Optoral allein durch den Mehrverbrauch aufgehoben worden. hel