Rheumatoide Arthritis: Senkt Methotrexat die Sterblichkeit?

Patienten mit rheumatoider Arthritis (chronischer Polyarthritis) sind nicht nur in körperlichen Funktionen und Beweglichkeit eingeschränkt und oft krank, sie haben auch eine kürzere Lebenserwartung als die Allgemeinbevölkerung. Niedrig dosiertes Methotrexat (z. B. Lantarel^®, Metex^®) wird als Basistherapeutikum der ersten Wahl eingesetzt. Seine Wirksamkeit im Hinblick auf die Morbidität der Patienten ist gut belegt. Dagegen weiß man noch nicht, wie Methotrexat die Sterblichkeit der Patienten mit rheumatoider Arthritis beeinflusst. In einer Kohortenstudie an einem US-amerikanischen Arthritis-Zentrum wurde deshalb die Wirkung von Methotrexat auf die Sterblichkeit von Patienten mit rheumatoider Arthritis untersucht.

Studie über 19 Jahre

Erfasst wurden Patienten ab 18 Jahre, die nach der Definition des American College of Rheumatology an rheumatoider Arthritis litten und zwischen 1981 und 1999 mindestens zweimal die ambulante Sprechstunde des Zentrums besucht hatten. Sie durften vor ihrem ersten Besuch kein Methotrexat bekommen haben, aber auch keine Kontraindikationen gegen eine Methotrexat-Behandlung haben.

Primäres Zielkriterium war die Gesamtsterblichkeit, sekundäre Zielkriterien waren die kardiovaskuläre und die nicht-kardiovaskuläre Sterblichkeit. Es wurde zwischen solchen Patienten unterschieden, die irgendwann mit Methotrexat behandelt wurden, und solchen, die den Folsäureantagonisten nie erhielten (die ein anderes oder kein Basistherapeutikum bekamen).

1240 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien. 588 von ihnen hatten Methotrexat erhalten, wobei die mittlere Wochendosis 13 mg und die maximale 25 mg betrug. Zwischen zwei Zentrumsbesuchen vergingen im Mittel 3,5 Monate. Die Patienten wurden durchschnittlich sechs Jahre lang beobachtet. 191 Patienten starben, 72 davon hatten Methotrexat eingenommen. 84 Todesfälle (44%) waren kardiovaskulär bedingt.

Entscheidung für Methotrexat bei schlechter Prognose

Eine Methotrexat-Therapie wurde besonders häufig bei Patienten mit schlechter Prognose begonnen. Nach Berücksichtigung dieses Störfaktors im gewichteten Cox-proportionalen Risikomodell betrug die Sterbewahrscheinlichkeit bei mit Methotrexat Behandelten im Vergleich zu Methotrexat-freien Patienten 0,4. Besonders stark verringert war die Wahrscheinlichkeit für einen kardiovaskulären Tod (0,3). Aber auch nicht-kardiovaskuläre Todesfälle traten bei Methotrexat-Patienten mit geringerer Wahrscheinlichkeit auf als bei Methotrexat-freien Patienten (0,6).

Der Effekt anderer Basistherapeutika – Sulfasalazin, D-Penicillamin, Hydroxychloroquin und i. m. Gold allein oder in Kombination – auf die Sterblichkeit wurde in einer anderen Analyse untersucht. Patienten, die mit diesen Basistherapeutika behandelt wurden, hatten dieselbe Sterbewahrscheinlichkeit wie Patienten ohne die Medikamente.

Möglicher Überlebensvorteil

Demnach könnte Methotrexat Patienten mit rheumatoider Arthritis einen Überlebensvorteil bieten, indem es insbesondere die kardiovaskuläre Sterblichkeit verringert. Die Gelenkentzündung bei rheumatoider Arthritis weist überraschend viele Übereinstimmungen mit dem Prozess der Atherosklerose auf. Möglicherweise sind Entzündungsmechanismen, die für die synovialen Läsionen verantwortlich sind, auch direkt an der Entstehung atherosklerotischer Läsionen beteiligt. Denkbar ist, dass Methotrexat die Arthritis-Aktivität und die kardiovaskuläre Sterblichkeit durch Hemmung gemeinsamer Entzündungsmechanismen reduziert.

Literatur

Choi, H. K., et al.: Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet 359, 1173 – 1177 (2002).