Therapie des Diabetes Typ 2: Insulinsensitizer auch für die Monotherapie

Die Zulassung für die Monotherapie mit Insulinsensitizern ist da. Das bedeutet nun allerdings nicht, dass jeder Typ-2-Diabetiker von Anfang an damit behandelt werden kann. Denn konkret beschränkt sie sich zumindest derzeit insbesondere auf übergewichtige Patienten, die durch Diät und Bewegungstherapie nicht ausreichend kontrolliert werden können und für die Metformin aufgrund von Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten nicht infrage kommt. Wie die Praxis aussehen wird, wird sich zeigen.

Dem "Goldstandard" Metformin adäquat

Entscheidend für die Zulassung von Pioglitazon waren die Ergebnisse der Quartett-Studien. Dabei handelt es sich um vier Teilstudien, in denen der Insulinsensitizer direkt mit Metformin und Sulfonylharnstoff verglichen wurde, und zwar in der Mono- als auch in der Kombinationstherapie. In der Monotherapiestudie über 52 Wochen mit insgesamt 1100 nicht-medikamentös vorbehandelten Typ-2-Diabetikern war Pioglitazon hinsichtlich der glykämischen Kontrolle ebenso effektiv wie Metformin. Der HbA_1c-Wert wurde vergleichbar reduziert und beim Nüchtern-Blutzucker hatte der Insulinsensitizer sogar die Nase vorn (Reduktion um 2,5 mmol/l versus 2,2 mmol/l).

Rosiglitazon wurde unter anderem in zwei plazebokontrollierten Monotherapiestudien über 26 Wochen auf den Prüfstand gestellt. Der mittlere HbA_1c-Wert sowie der Nüchtern-Blutzucker gingen hier statistisch signifikant um 0,8 bis 1,5 Prozent bzw. um 31 mg/dl bis 76 mg/dl zurück.

Das Übel an der Wurzel packen

Ein ganz praktischer Vorteil der Insulinsensitizer ist die Einmalgabe, die die Compliance erheblich bessert. Noch wichtiger jedoch: Insulinsensitizer verfolgen ein pathophysiologisch orientiertes Wirkprinzip und packen mit dem Angriff auf die Insulinresistenz das Übel sozusagen an der Wurzel. Immerhin findet sich bei mehr als 80 Prozent der Typ-2-Diabetiker auch eine Insulinsresistenz. Sie gilt inzwischen als Brücke zwischen dem Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Komplikationen. Und sie ist, ebenso wie die Hyperinsulinämie, ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit, wie die San Antonio Heart Study deutlich machte.

Mit einem Anstieg der Insulinspiegel im Blut gingen dort auch Blutdruck und Triglyceridkonzentrationen in die Höhe. Aufgrund ihres Wirkmechanismus induzieren Insulinsensitizer im Gegensatz zu Sulfonylharnstoffen keine Insulinierung. So zeigten die Quartett-Studien, dass Nüchterninsulin unter der Kombination Metformin/Pioglitazon um 2,7 µU/ml zurückging, während es unter Metformin/Sulfonylharnstoff um 1,1 µU/ml anstieg.

Kardiovaskuläres Risikoprofil verbessert

Insulinsensitizer scheinen aber aus kardiovaskulärer Sicht nicht nur günstig auf die gefährliche Hyperinsulinämie zu wirken. Studienergebnisse zeigen, dass auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie freie Fettsäuren, Triglyceride, HDL, Cholesterin oder auch der Blutdruck positiv beeinflusst werden. Für Rosiglitazon konnte zudem gezeigt werden, dass es die Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) im Serum um bis zu 40 Prozent senkt. Dieser Entzündungsmediator wird als bedeutender Parameter in der Pathogenese kardiovaskulärer Komplikationen gehandelt und gilt als wichtiger Prädiktor für Myokardinfarkt und Schlaganfall.