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- DAZ 50/2003
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Arzneimittel und Therapie
Psoriasis: Methotrexat oder Ciclosporin?
Die weltweite Prävalenz einer chronischen Plaque-Psoriasis wird auf 0,1 bis 3% geschätzt. Zur Therapie werden Externa wie Calcipotriol, Corticoide, Teer oder Dithranol, Lichttherapien mit UV-B oder Psoralen mit UV-A (PUVA) oder systemische Pharmaka wie Acitretin, Methotrexat und Ciclosporin eingesetzt.
Die Richtlinien zur Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis empfehlen einen Behandlungsbeginn mit UV-B, tritt keine Besserung auf, soll eine PUVA-Therapie durchgeführt werden. Erst dann sollen Methotrexat oder Acitretin und als letzte Möglichkeit Ciclosporin eingesetzt werden.
Im klinischen Alltag werden bei einer schweren Psoriasis die Immunsuppressiva Methotrexat und Ciclosporin relativ häufig verordnet. Welche von diesen zwei Substanzen effektiver ist, wurde unlängst in einer randomisierten, kontrollierten Studie untersucht.
Therapieerfolg ohne signifikante Unterschiede
An der niederländischen Studie nahmen 88 Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Psoriasis teil. 44 Patienten erhielten vier Monate lang als Initialdosis 15 mg Methotrexat pro Woche (auf drei Einzeldosen verteilt), die 44 Patienten der Vergleichsgruppe vier Monate lang täglich Ciclosporin (als Initialdosis 3 mg/kg auf zwei Dosen verteilt).
Nach Abschluss der oralen Therapie wurden die Patienten neun Monate weiter beobachtet, um die Remissionsraten zu ermitteln. Der primäre Studienendpunkt waren Veränderungen im PAS-Index, ferner wurden die Nebenwirkungen der Therapie sowie Veränderungen im Hinblick auf die Lebensqualität festgehalten.
Die Behandlung war in beiden Gruppen erfolgreich: In der Methotrexat-Gruppe fiel der PASI vom Ausgangswert 13,4 auf 5,0 ab; in der Ciclosporin-Gruppe von 14,0 auf 3,8. Nach Berücksichtigung der Ausgangswerte erwies sich dieser Unterschied als statistisch nicht signifikant.
Auch im Hinblick auf die Lebensqualität, die Zeit bis zur Remission und die Remissionsraten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. 12 Patienten der Methotrexat-Gruppe mussten die Therapie aufgrund reversibel erhöhter Leberwerte, ein Patient der Ciclosporin-Gruppe aufgrund erhöhter Bilirubinwerte abbrechen.
Literatur
Heydendael V., et al.: Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N. Engl. J. Med. 349, 658 - 665 (2003).
Indikationen von Ciclosporin und Methotrexat
Ciclosporin (z. B. Sandimmun®, Cicloral®)
- zur Unterdrückung der Transplantatabstoßung nach Organ- und Knochenmarktransplantationen
- bei schwerer endogener Uveitis
- bei schwerer Psoriasis insbesondere vom Plaque-Typ
- beim steroidabhängigen und steroidresistenten nephrotischen Syndrom Methotrexat (z.B. Lantarel®, MTX Hexal®, Metex®)
- in der Onkologie als Folsäureantagonist bei verschiedenen Karzinomarten
- bei schwerer Psoriasis insbesondere vom Plaque-Typ
- bei schwerer chronischer Polyarthritis
PASI - ein Bewertungs-Index für die Schuppenflechte
Verlauf und Auftreten einer Psoriasis sind äußerst unterschiedlich, sie differieren nicht nur von Patient zu Patient, sondern auch von Schub zu Schub. Eine gängige Methode, die Schwere der Schuppenflechte mit einem Score-Wert objektiv darzustellen, ist der PASI, der Psoriasis Area and Severity Index, der zwischen 0 und 72 liegen kann.
Er beurteilt die Krankheitsaktivität, indem er einerseits die Schwere der Erkrankung, andererseits die Ausbreitung bzw. die befallene Fläche bewertet. Er kann so für die Dokumentation des individuellen Verlaufs genauso herangezogen werden wie für den Vergleich mit anderen Patienten.
Zur Ermittlung des PASI wird der Körper in vier verschiedene Körperabschnitte unterteilt: Kopf, Rumpf, Arme und Beine. Diese werden dann entsprechend ihres prozentualen Anteils an der Gesamtoberfläche unterschiedlich gewichtet. Die Ausdehnung des Krankheitsbefalls wird dann für jeden einzelnen Körperabschnitt bestimmt.
Für die Beurteilung des Schweregrades werden die Hautläsionen bewertet. Im Einzelnen beurteilt man dabei das Erythem, die Dicke des Psoriasisherdes sowie die Schuppung. Aus diesen Werten wird zuerst der Index für jeden Körperabschnitt ermittelt. Die Addition der einzelnen Werte ergibt dann den PASI-Wert.
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