Herzinsuffizienz: Direkter Vergleich von Carvedilol und Metoprolol

Zur Therapie einer Herzinsuffizienz empfehlen kardiologische Leitlinien als Basisbehandlung eine Kombination aus Diuretika, ACE-Hemmern und Beta-Blockern (eventuell in Kombination mit Digoxin). In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass durch Beta-Blocker die Mortalität herzinsuffizienter Patienten gesenkt werden kann, wobei aber nicht alle Beta-Adrenozeptor-Antagonisten gleich gut wirken.

Die einzelnen Beta-Blocker weisen je nach Rezeptorselektivität unterschiedliche pharmakologische Profile auf: Metoprolol (u. a. Beloc®) zeigt eine hohe Spezifität für Beta-1-adrenerge Rezeptoren; Carvedilol (Querto®, Dilatrend®) blockiert Beta-1-, Beta-2- und Alpha-1-adrenerge Rezeptoren.

Die Wirksamkeit beider Substanzen wurde in diversen Studien bestätigt, die beiden Substanzen waren bislang aber noch nie direkt miteinander verglichen worden. Dieser unmittelbare Vergleich wurde in der COMET-Studie (Carvedilol or Metoprolol European Trial) vorgenommen.

Deutlicher Benefit für Carvedilol

Die Gesamtsterblichkeit betrug für die Carvedilol-Gruppe 34%, für die Metoprolol-Gruppe 40%. Dieser Unterschied ist statistisch signifikant und bedeutet, dass unter Carvedilol die Gesamtsterblichkeit relativ um 17% und absolut um 6% gesenkt wurde. Eine Extrapolation der Überlebenskurven lässt den Schluss zu, dass durch Metoprolol das mittlere Überleben um 6,6 Jahre, durch Carvedilol um 8 Jahre verlängert werden kann. Das heißt, Carvedilol verlängert die durchschnittliche Überlebenszeit um 1,4 Jahre im Vergleich zu Metoprolol.

Der Studienendpunkt kombiniertes Risiko aus Tod und Hospitalisierung unterschied sich in den zwei Gruppen nicht wesentlich (74% für die Carvedilol-, 76% für die Metoprolol-Gruppe). Ebenfalls kein Unterschied war im Hinblick auf die Inzidenz unerwünschter Wirkungen und auf den Anteil der Studienabbrecher festzustellen.

Dosis- oder wirkstoffspezifisch?

Zeigt dieses Ergebnis nun die eindeutige Überlegenheit von Carvedilol oder lässt es auch andere Interpretationen zu? Es könnte auch bedeuten, dass die eingesetzte Dosis – und nicht der Wirkstoff – von entscheidender Bedeutung ist. Kommentatoren der COMET-Studie geben zu bedenken, dass Studien mit einem höher dosierten, retardierten Metoprolol-Präparat (so die MERIT-HF-Studie mit 200 mg retardiertem Metoprolol) bessere Ergebnisse für Metoprolol gezeigt haben – u. a. eine 34%ige Senkung der Gesamtmortalität (unter Carvedilol betrug die Abnahme der Gesamtmortalität in der COPERNICUS-Studie 35%).

Es ist daher möglich, dass in der COMET-Studie Metoprolol und Carvedilol nicht äquipotent dosiert waren. Klarheit darüber könnte eine praxisbezogene Studie bringen, in der die Beta-Blocker bis zur individuell tolerierten Dosis titriert und dann miteinander verglichen werden.