AK Berlin: Psychiatrische Erkrankungen erfolgreich behandeln

Der Präsident der Apothekerkammer Berlin, Norbert Bartetzko, betonte in seiner Begrüßungsansprache die Bedeutung der Thematik der Veranstaltung für die tägliche Praxis in der Apotheke. Etwa 70 000 Packungen an Arzneimitteln für psychiatrische Erkrankungen werden jeden Monat zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet.

Damit seien etwas mehr als 3 Prozent aller in der Apotheke abgegebenen Arzneimittel für Patienten mit diesen Erkrankungen bestimmt. Bartetzko wies darauf hin, dass die Apothekerkammer Berlin alle Anstrengungen zur Verbesserung der Beratungsqualität in den Apotheken – auch vor dem Hintergrund der Ergebnisse aus dem Test von "Stiftung Warentest" – unterstützt.

So sei beispielsweise das Pseudo-Customer-Projekt in Berlin gut angelaufen. Das Fortbildungsinteresse der Berliner Kolleginnen und Kollegen sei so groß wie nie: Die 32 Fortbildungsveranstaltungen der Kammer in den vergangenen beiden Quartalen wurden von mehr als 2600 Teilnehmern besucht.

Psychotherapeutische Verfahren

Prof. Dr. Hans-Christian Deter, Ärztlicher Direktor der Klink für Psychosomatik und Psychotherapie der Charité, Campus Benjamin Franklin, gab einen Überblick über psychotherapeutische Verfahren (s. Kasten). Die Vorstellung aus den 50er-Jahren, wonach Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen entweder eine Psychotherapie oder eine Pharmakotherapie bräuchten, sei überholt, betonte der Referent.

Heute werden in den meisten Fällen beide Behandlungsverfahren miteinander kombiniert, wobei zunächst eine umfassende Anamnese und Diagnostik durchgeführt werden müsse. Die Ziele der psychotherapeutischen Behandlung bestehen vor allem in der Symptomminimalisierung und eventuell auch in Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur.

In Deutschland sei man im Vergleich zu anderen Ländern zurzeit noch in der günstigen Situation, dass viele psychotherapeutische Behandlungen in Umfängen bis zu 300 Stunden von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, hob Deter hervor.

Die Frage, welches Therapieverfahren für den jeweiligen Patienten am sinnvollsten ist, könne nur der Facharzt klären, betonte der Referent. In Deutschland seien dies in der Regel die Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin, die Fachärzte für Psychotherapie und die Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie.

Befragt nach den Erfolgsaussichten einer Psychotherapie, gab Deter an, dass bei etwa einem Drittel der Fälle auch ohne Behandlung mit einer Spontanremission zu rechnen sei. Studien hätten jedoch gezeigt, dass bei Anwendung psychotherapeutischer Verfahren in ca. zwei Drittel der Fälle eine Heilung oder deutliche Besserung der Symptomatik verzeichnet werden könne.

Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen

Nach Ansicht Deters sei eine Stabilisierung und Verbesserung der Versorgung psychisch kranker Menschen in Deutschland unter anderem durch die bessere Kooperation von Ärzten, Psychotherapeuten und Apothekern zu erreichen. Die Apotheken könnten beispielsweise die von psychiatrischen Erkrankungen Betroffenen bei der Suche nach einem geeigneten Therapeuten unterstützen. Hilfreich seien dabei die von den Kassenärztlichen Vereinigungen erhältlichen Listen der Psychotherapeuten mit Kassenzulassung.

Der Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen misst Deter eine wichtige Rolle bei, da es sich hier um einen niederschwelligen Einstieg für die Patienten handle. So stelle er sich beispielsweise vor, dass die Apotheke bei einem guten Vertrauensverhältnis zum Patienten auf eine Selbsthilfeeinrichtung verweist. Mithilfe der Berliner Selbsthilfe-Kontakt- und Informationsstelle SEKIS und der unter www.sekis-berlin.de vorhandenen Datenbank können Selbsthilfegruppen und andere Beratungsstellen in Berlin relativ leicht gefunden werden.

Pharmakotherapie bei Depressionen

Dr. Mazda Adli, Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité, Campus Mitte, machte einleitend zu seinem Vortrag über "Pharmakotherapie bei Depressionen" zwei Kernaussagen:

• Depressionen sind häufiger als angenommen,
• sie sind aber auch leichter zu therapieren als angenommen.

Nach Schätzungen des "Kompetenznetzes Depression", eines vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Projektes, leiden rund vier Millionen Deutsche an behandlungsbedürftigen depressiven Störungen. Jedoch nur zwei Drittel dieser Betroffenen befinden sich in hausärztlicher Behandlung, nur bei jedem zweiten wird eine richtige Diagnose gestellt.

Von den schätzungsweise vier Millionen potenziellen Patienten werden nur zwischen 6 und 9 Prozent suffizient behandelt. Das Risiko, im Leben einmal an einer Depression zu erkranken, sei relativ hoch: Es liegt bei Männern bei 16 Prozent, bei Frauen sogar bei 20 Prozent.

Symptomatik der Depressionen

Adli erläuterte, dass nach ICD-10 vier Hauptsymptome auf eine Depression hinweisen:

• gedrückte Stimmung,
• Freudlosigkeit,
• Interesselosigkeit und
• Antriebsstörung.

Zu den Zusatzsymptomen zählen unter anderem Abnahme der Konzentrationsfähigkeit, vermindertes Selbstwertgefühl, Suizidgedanken, Schuldgefühle, verminderte Alltagsaktivitäten oder Appetitverlust. Depressionen seien deswegen so schwer erkennbar, weil sich Patienten meist nicht mit diesen Symptomen, sondern mit körperlichen Beschwerden, vor allem Rücken- und Kopfschmerzen, Schwindel oder Herzbeschwerden an ihren Hausarzt wenden.

Darüber hinaus sei wichtig zu wissen, dass Depressionen zur Chronifizierung neigen. Die Wahrscheinlichkeit, nach einer Depression weitere depressive Episoden zu erleiden, liegt nach der ersten Erkrankung bei 50 Prozent, nach der zweiten bei 80 Prozent und nach der dritten sogar bei 90 Prozent.

Kombinierte Therapie

Die Therapie von Depressionen stützt sich auf die Psychotherapie, die medikamentöse Therapie, biologische Therapieverfahren wie Elektrokrampftherapie, Lichttherapie und Schlafentzug sowie auf begleitende Maßnahmen (z. B. Bewegungs-, Sport- oder Musiktherapie). Zur medikamentösen Therapie von Depressionen stehen verschiedene Wirkstoffklassen mit inzwischen mehr als 20 Substanzen zur Verfügung.

Ihnen ist gemeinsam, dass sie auf verschiedenen Wegen in den Neurotransmitter-Stoffwechsel (vor allem von Noradrenalin und Serotonin) und in die Wechselwirkungen zwischen Neurotransmittern und Rezeptoren eingreifen. Man nimmt heute an, dass Dysbalancen in der Aktivität adrenerger und serotoninerger Neurotransmittersysteme neben psychischen, genetischen und somatischen Faktoren die Hauptursachen depressiver Störungen sind.

Johanniskrautextrakt nur bei leichteren Fällen

Zur Therapie von leichten Depressionen, aber auch in der Selbstmedikation bei Unruhe- und Angstzuständen, wird häufig Johanniskrautextrakt angewendet. Der Wirkungsmechanismus sei dabei noch nicht eindeutig geklärt – man vermutet eine präsynaptische Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung, diskutiert wird u. a. auch eine Hemmung der Monoaminoxidase und der Catechol-O-Methyl-Transferase (COMT).

In einem Review der Cochrane Collaboration aus dem Jahre 2003 hatte sich gezeigt, dass Johanniskrautextrakt bei leichten und mittelschweren Depressionen effektiver als Plazebo ist. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) empfiehlt daher Johanniskrautextrakt als Therapieoption bei leichten unipolaren Depressionen. Nach Ansicht von Adli haben "ernstzunehmende" Präparate einen Gesamthypericingehalt von 900 mg in der Tagesdosis.

Compliance verbessern, Rückfälle verhindern

Der Apotheker sollte die möglichen Nebenwirkungen einer antidepressiven Pharmakotherapie kennen, da sie die Compliance verringern. Als die wichtigsten nannte Adli Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen und Sedierung. Ferner ist es wichtig zu wissen, dass der klinische Effekt der Medikation erst nach einer Latenzperiode von zwei bis drei Wochen eintritt.

Die Behandlung einer akuten depressiven Episode dauere zwischen 6 und 12 Wochen. Findet in dieser Zeit keine Remission statt, bestehe ein erhöhtes Risiko für einen Rückfall. Eine Erhaltungstherapie zur Verhinderung eines Rückfalls wird in der Regel über 6 bis 12 Monate durchgeführt.

Diese "durchzuhalten" fällt Arzt und Patient oft gleichermaßen schwer, da die meisten Patienten sich in dieser Zeit gesund fühlen. Tritt innerhalb von fünf Jahren nach einer depressiven Episode eine zweite auf, sei sogar eine lebenslange Rezidivprophylaxe (häufig mit SSRI) indiziert.

Geschichte der Neuroleptika

Im Mittelpunkt des Vortrages von Prof. em. Dr. Adolf Pietzcker stand ein historischer Überblick über die Entwicklung der Neuroleptika, vor allem der atypischen Neuroleptika, die deutlich weniger extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen zeigen.

Neuroleptika sind hauptsächlich indiziert bei Erregungszuständen aller Art, bei akuten Psychosen, bei Schizophrenien und Manien. Schizophrenien seien häufiger als angenommen, betonte der Referent: Etwa ein Prozent der Bevölkerung bekomme einmal im Leben eine schizophrene Episode. Bis etwa in die 30er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts hinein gab es keine Therapiemöglichkeiten für diese Erkrankung; etwa 25 Prozent der Patienten wurden in Irrenhäusern verwahrt.

Im Jahr 1952 wurde als erstes Neuroleptikum Chlorpromazin in die Therapie eingeführt. In vielen kontrollierten Studien der darauf folgenden Jahre zeigte sich eine signifikante Überlegenheit gegenüber Plazebo. Trotzdem war bei vielen Patienten nach Entlassung aus der Klinik eine schlechte Compliance zu verzeichnen.

Diese war vor allem auf die extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen von Chlorpromazin sowie auch der später entwickelten klassischen Neuroleptika (z. B. Fluphenazin, Flupentixol, Haloperidol, Perphenazin, Perazin) zurückzuführen (s. Kasten). Zwar lassen sich diese unerwünschten Wirkungen durch eine Dosisreduktion mildern und die Compliance verbessern.

Studien in den 70er- und 80er-Jahren des 20. Jahrhunderts haben jedoch ergeben, dass damit die Rückfallrate stark ansteigt. Einen großen Fortschritt stellte die Einführung der atypischen Neuroleptika (z. B. Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Zotepin, Ziprasidon) in die Therapie dar.

Diese besitzen im Vergleich zu den klassischen Neuroleptika nicht nur deutlich weniger oder fast gar keine extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen, sondern häufig auch ein günstigeres Wirkprofil. Clozapin, der Prototyp der atypischen Neuroleptika, ist häufig auch dann wirksam, wenn andere Wirkstoffe nicht anschlagen. Bei Clozapin ist allerdings die gefürchtete Nebenwirkung Agranulozytose zu beachten.

Atypische Neuroleptika zu teuer?

Wegen des noch bestehenden Patentschutzes sind Therapien mit atypischen Neuroleptika teurer als mit den klassischen Präparaten, was wiederum die Krankenkassen auf den Plan ruft. Obwohl atypische Neuroleptika bei vielen akuten schizophrenen Episoden nach internationalem Standard Mittel der ersten Wahl sind, hält der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in den "Arzneimittel-Richtlinien" (2002) den generellen Einsatz atypischer Neuroleptika bei der Akutbehandlung schizophrener Patienten für nicht gerechtfertigt.

Der Referent verwies in diesem Zusammenhang auf eine sehr kritische Stellungnahme der DGPPN; darin heißt es, dass man es einem Patienten sicher kaum vermitteln könne, dass er aus Kostenersparnisgründen die häufigen extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen der klassischen Neuroleptika hinnehmen soll; nachzulesen unter www.dgppn.de/stellungnahmen.

Hilfe für den Zappelphilipp

Dr. Michael Huss, Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters an der Charité, Campus Virchow-Klinikum, referierte über "ADHS – neue Strategien in der Therapie". Als die drei Kernsymptome der Störung nannte er die Aufmerksamkeitsstörung, die erhöhte Impulsivität und die Hyperaktivität.

Diese seien bei Kindern mit ADHS meist schon vor dem 7. Lebensjahr zu beobachten, und zwar nicht nur vorübergehend, sondern relativ zeitstabil. Ein wichtiges Kriterium dafür, ob ein Kind ADHS hat oder nicht, sei das situationsunspezifische Auftreten der Kernsymptome – das Kind ist also ein "Zappelphilipp", egal wo es sich befindet: zuhause, in der Schule oder während der Untersuchung beim Arzt.

Ursachen des ADHS sind vielfältig

Huss stellte die verschiedenen Hypothesen über die Ursachen des ADHS dar. Als relativ gesichert gilt, dass genetische Faktoren eine entscheidende Rolle spielen, die Ausprägung der Störung sei aber in hohem Maße vom psychosozialen Umfeld abhängig. Darüber hinaus besteht bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen wahrscheinlich ein Dopaminmangel im mesostriatalen System.

Auch verschiedene Noxen, vor allem während der Schwangerschaft, scheinen eine Rolle zu spielen. So hatte sich beispielweise in einer Studie mit 1200 Kindern gezeigt, dass ein Zusammenhang zwischen dem Nicotinkonsum in der Schwangerschaft und der Ausbildung eines ADHS besteht.

Huss beklagte, dass die Diagnose ADHS in der Praxis häufig eine "Schnellschuss-Diagnose" sei. Nicht alle Fragebögen, die in der Praxis zur Diagnosefindung verwendet werden, sind nach seiner Ansicht geeignet. Noch immer gelte: Die Diagnose steht und fällt mit dem Interview des erfahrenen Klinikers.

In der Charité, wo es auch eine Tagesklinik für Kinder und Jugendliche mit ADHS gibt, hat Huss mit seiner Arbeitsgruppe eine Methode entwickelt, bei der mithilfe von Doppler-Radar die Hypermotorik der Kinder direkt messbar ist. Damit könne auch die Wirkung von Stimulanzien wie Methylphenidat direkt quantifiziert werden.

Methylphenidat: Mittel der ersten Wahl

Methylphenidat sei nach wie vor bei gesicherter Diagnose das Mittel der ersten Wahl. Allerdings soll der Wirkstoff nicht isoliert, sondern im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts eingesetzt werden, also in Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren wie z. B. Ergo-, Verhaltens- oder Hippotherapie. Da hinsichtlich des Ansprechens auf den Wirkstoff große interindividuelle Unterschiede bestehen, sei eine Dosistitration wichtig und notwendig.

Empfohlen wird, nicht mehr als 1 mg Methylphenidat pro kg Körpergewicht zu verabreichen. Alle unter der Therapie auftretenden Nebenwirkungen seien nach dem Absetzen reversibel, betonte der Referent. Der verschreibende Arzt sollte jedoch neben den bekannten Nebenwirkungen wie z. B. Magenschmerzen und Schlafstörungen auch immer mit seltenen Nebenwirkungen rechnen, z. B. mit einer Alopezia areata.

Macht Methylphenidat süchtig?

Huss ging auf verschiedene Diskussionen ein, nach denen durch eine Methylphenidat-Therapie im Kindesalter Erkrankungen in späteren Lebensjahren begünstigt werden. Diese Befürchtungen hätten sich durch große Studien nicht bestätigen lassen: Weder führe Methylphenidat zur Entwicklung einer Parkinson-Erkrankung im Erwachsenenalter, noch erhöhe es die Suchtgefährdung bei Jugendlichen oder Erwachsenen.

Die Mehrzahl der klinischen Studien zeige sogar, dass Kinder, die mit Methylphenidat behandelt worden waren, langfristig ein geringeres Suchtrisiko haben. So hatte in einer Studie beispielsweise die Behandlungsgruppe ein- bis eineinhalb Jahre später mit dem Rauchen angefangen als die unbehandelte Vergleichsgruppe.

Hinsichtlich der Dauer der Methylphenidat-Behandlung erläuterte Huss, dass zunächst über mindestens sechs Monate therapiert werden sollte. So genannte Drug-Holidays hält er nicht für empfehlenswert, wohl aber sei es sinnvoll, bei längerer Anwendung von Zeit zu Zeit einen Auslassversuch zu unternehmen.

Zulassung weiterer Depotpräparate erwartet

Huss berichtete, dass es bisher wegen der mangelnden Verfügbarkeit von retardierten Methylphenidat-Präparaten in Deutschland einige Versuche von Apothekern gegeben habe, durch Einbringen des Wirkstoffs in bestimmte Grundlagen, z. B. Softisan®, Depot-Präparate herzustellen. Teilweise werden zu diesem Zweck auch Ritalin®- bzw. Medikinet®-Tabletten zerkleinert.

Von Ärzten werden diese Rezepturen auch mit dem Ziel der Kosteneinsparung verordnet. Huss brachte die Hoffnung zum Ausdruck, dass diese Vorgehensweisen, von denen er persönlich nichts hält, sich in Zukunft erübrigen, da neben dem bereits auf dem Markt befindlichen Concerta® mit der baldigen Zulassung weiterer langwirksamer Methylphenidat-Formulierungen wie beispielsweise Medikinet® retard zu rechnen sei.

Die retardierten Präparate bieten zahlreiche Vorteile, z. B. eine bessere Compliance und eine geringere Stigmatisierung der Kinder. Darüber hinaus werden in absehbarer Zeit auch in Deutschland Wirkstoffe mit anderen Wirkmechanismen in die Therapie eingeführt, so z. B. Atomoxetin, ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer.