Psoriasis-Arthitis: Leflunomid verbessert Gelenk- und Hautsymptome

Die Psoriasis-Arthritis ist eine chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung, die mit Schmerzen, Bewegungsstörungen mit funktioneller Behinderung der Gelenke und reduzierter Lebensqualität einhergeht. Im weiteren Verlauf kann es zu Veränderungen der knöchernen Gelenke sowie an den Schaftknochen kommen. In schweren Fällen erfolgt die komplette Zerstörung von Gelenken und knöchernen Strukturen der Phalangen. Die Assoziation von Psoriasis und Arthritis wurde erstmals 1860 beschrieben. Etwa 10% der Psoriasis-Fälle gehen mit einer Entzündung der Gelenke und der Wirbelsäule einher. Die Psoriasis-Arthritis wird heute nicht mehr als Variante der häufigeren rheumatoiden Arthritis angesehen. Etablierte und validierte Diagnosekriterien mit guter Sensitivität und Spezifität fehlen noch.

Wenig zugelassene und wirksame Behandlungsmöglichkeiten

Die medikamentöse Behandlung ist schwierig. Bei entsprechender Diagnose wird nach dem Stadium und der Aktivität der Erkrankung die Therapie gewählt. Während bei leichten Fällen nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ausreichen, muss die Therapie bei entzündlicher Aktivität erweitert werden. Häufig besteht die Notwendigkeit der Gabe von immunmodulierenden Langzeittherapien (DMARD = Disease Modifying Antirheumatic Drug). Oft werden Substanzen eingesetzt, die für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis verwendet werden, da es kaum zugelassene Mittel für Psoriasis-Arthritis gibt und klinische Studien zur Wirksamkeit fehlen. Am häufigsten wird Methotrexat gewählt, vor allem weil es auf Haut und Gelenke wirkt. Weitere Substanzen sind Sulfasalazin, Ciclosporin A, Gold, Azathioprin und Antimalariamittel, seit kurzem auch Leflunomid und TNF-Inhibitoren. Die bisherigen Anwendungen beruhen vor allem auf Erfahrung. Seit einigen Jahren werden zunehmend kontrollierte Therapiestudien durchgeführt.

Eine solche Studie ist die TOPAS-Studie mit Leflunomid. Leflunomid inhibiert über eine reversible Blockierung der Dihydroorotatdehydrogenase (DHODH) die De-novo-Pyrimidinsynthese und hemmt so die T-Zell-Proliferation. Der bei der Psoriasis-Arthritis erhöhte Pyrimidinbedarf kann nicht mehr ausreichend gedeckt werden. Dadurch werden sowohl der proliferierende Effekt in der Haut als auch der entzündliche Prozess an den Gelenken – wie bei der rheumatoiden Arthritis – verlangsamt.

Topas: Wirksamkeit von Leflunomid untersucht

In der TOPAS-Studie (siehe Kasten) wurden 190 Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis über einen Zeitraum von 24 Wochen entweder mit Leflunomid oder mit Plazebo behandelt. Der primäre Endpunkt der Studie war der Anteil von Patienten mit einem therapeutischen Ansprechen gemäß dem PsARC-Index (Psoriatic Arthritis Response Criteria). Diese beinhalten eine Besserung der geschwollenen/ druckschmerzhaften Gelenke sowie der globalen Arzt- und Patientenurteile.

Sekundäre Endpunkte der Studie waren ein Ansprechen nach den ACR-Kriterien (ACR-20) und im PASI-Hautindex (Psoriasis Area and Severity Index), weiterhin im so genannten Target Lesion Score, d. h. einem Score, der die Verbesserung des Hautbefundes in definierten Hautarealen misst. Leflunomid war Plazebo signifikant überlegen. Auch sekundäre Zielparameter wie der Health Assessment Questionaire (gesundheitsbezogene Lebensqualität) und der Dematological Life Quality Index besserten sich signifikant. Der Wirkungseintritt war schnell (Veränderung des C-reaktiven Proteins bereits nach zwei Wochen) signifikant gegenüber Plazebo. Leflunomid ist gut verträglich. Unerwünschte Wirkungen ähnelten denen bei rheumatoider Arthritis und betrafen am häufigsten den Gastrointestinaltrakt. Blutbild und Blutdruck sollten regelmäßig kontrolliert werden, da Leflunomid den Blutdruck erhöhen kann und daher für Hypertoniker nicht geeignet ist.