AV Schleswig-Holstein: Große Zukunftspläne zum Jubiläum

Volker Articus, Präsident der Apothekerkammer Schleswig-Holstein und zuvor langjähriger Vorsitzender des Verbandes, erinnerte daran, dass Kammer und Verband im nördlichsten Bundesland bis 1970 in Personalunion geführt wurden. Mit Blick auf diverse vergangene und künftig zu erwartende Sparmaßnahmen im Apothekensektor meinte Articus, sogar wenn alle Ausgaben der GKV für die Apotheken eingespart werden könnten, würde dies bald von anderen Effekten, wie den steigenden Verwaltungsausgaben der Krankenkassen, überkompensiert. Fritz Becker, Vorsitzender des LAV Baden-Württemberg, würdigte die Energie und Tatkraft, die stets vom schleswig-holsteinischen Verband ausgegangen sei und hob dabei die Rolle des Vorsitzenden Dr. Peter Froese als "glühender Verfechter der Hausapotheke" hervor.

Neuland für Apotheker

Die zentrale Aufgabe der Hausapotheke ist für Froese, den Weg des Arzneimittels bis zur Anwendung optimal zu gestalten. Dr. Peter Weinscheck, Satrup, erläuterte, wie dies in der Apothekenpraxis umgesetzt werden kann. Die nachhaltige Begleitung der Patienten bedeute für die Apotheker, Verantwortung zu übernehmen und bei Problemen angemessen Stellung zu beziehen. Da dies für Patienten und Ärzte ungewohnt sei, sollten die Apotheker sich auf ungewohnte Reaktionen vorbereiten, doch sollten sie dieses Neuland betreten und tun, wofür sie ausgebildet sind.

Die intensivierte Betreuung soll arzneimittelbezogene Probleme identifizieren und lösen. Diese werden für jährlich 45.000 Todesfälle verantwortlich gemacht und seien daher häufig und bedeutsam. Doch andererseits seien viele von der EDV angezeigte Interaktionen nur wenig relevant, und nur wenige Probleme müssten sofort gelöst werden. Daher müssten die Apotheker abwägen, wo Handlungsbedarf besteht. Dies sei in der wohnortnahen Apotheke besser als in einer Versandapotheke mit noch so guter Dokumentation möglich, weil vor Ort mehr Details erkennbar sind und die Besonderheiten der Patienten und Ärzte deutlicher werden. Doch müssten die Apotheker beispielsweise lernen, Fragen an Patienten so zu stellen, dass diese möglichst alle für die Betreuung wichtigen Informationen preisgeben. Diesem Konzept stimmte auch der Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein Dr. Hans-H. Köhler zu.

Hilfe für Asthmatiker

Dr. Elke Knop-Schneickert, Bargteheide, untermauerte die Bedeutung der intensiven Patientenbetreuung anhand von Erfahrungen mit Asthmatikern, insbesondere aus der Asthmastudie der Apothekerkammer Hamburg. Demnach können speziell bei dieser Indikation viele bedeutsame Anwendungsfehler in der Apotheke erkannt und behoben werden, vom Sprühen der Sprays in den Raum oder mit aufgesetzter Kappe über die falsche Inhalationstechnik bis zur fehlerhaften Auswahl der Arzneimittel in verschiedenen Situationen. Die Patienten sollten die Anwendung möglichst in der Apotheke vormachen, damit Fehler erkannt werden. Außerdem würden zu wenige Patienten ein Peak-flow-Meter einsetzen und zu viele Patienten bei einer Verschlimmerung der Krankheit nur die Dosis der Arzneimittel erhöhen, anstatt zu einem angemesseneren Therapieschema zu wechseln.

Die Hausapotheke mit individuellen Gesundheitschecks und fortlaufender Dokumentation und Beurteilung aller Medikationsdaten biete den idealen Rahmen, um diese Probleme zu lösen. Diese setze voraus, dass Patienten, Ärzte und Mitarbeiter der Apotheke Informationen jeweils weitergeben und gut miteinander kommunizieren.

"Die erste Zielgruppe der Marke sind die Mitarbeiter im Unternehmen." Prof. Christoph Burmann, Universität Bremen, zitiert von Mathias Arnold

Hausapotheke als Marke

Das gute Konzept allein führt nach Einschätzung von Mathias Arnold, stellvertretender Vorsitzender des LAV Sachsen-Anhalt, noch nicht zum Erfolg, es müsse auch angemessen präsentiert werden. Dazu sollte mit dem Begriff Hausapotheke eine Marke geschaffen und als Premiummarke der Arzneimitteldistribution neben anderen Angeboten, beispielsweise von Versandapotheken, platziert werden. Wie andere Marken könne die Hausapotheke den Nachfragern Orientierung und Sicherheit über die dazu gehörenden Inhalte geben.

Die Marke solle für Menschlichkeit, aber auch für die Standortqualitäten der Nähe und Lieferbereitschaft stehen. Außerdem solle sie die Dienstleistungsangebote der Apotheken vermitteln, die Apothekern selbstverständlich erscheinen, es aber für viele potenzielle Neukunden nicht sind. Letztlich solle sich der Begriff der Hausapotheke vom Produkt zu einem verhaltensorientierten Ansatz orientieren, so wie praktisch alle Marken eine Verbindung von Produkt und Verhalten verkörpern. Zugleich biete die Hausapotheke Raum für Differenzierung, sodass einzelne Leistungen mit verschiedenen Krankenversicherungen unterschiedlich vereinbart werden könnten, allerdings nur im Rahmen des grundsätzlichen Konzeptes der Marke.

"Der größte Feind des Fortschritts ist nicht der Irrtum, sondern die Trägheit." Henry Thomas Buckle, zitiert von Mathias Arnold

Diese Strategie könne nur gelingen, wenn die Marke Hausapotheke in der Öffentlichkeit kommuniziert werde. Der Begriff sei in der Politik und in den Medien bereits vermittelt worden. Um ihn in der Öffentlichkeit besser bekannt zu machen, biete sich das ursprünglich in Sachsen-Anhalt entwickelte Hausapothekenscheckheft an, das die Leistungen zum "Anfassen" vermittelt. Außerdem würden die Leistungen durch die einzulösenden Schecks leicht dokumentierbar. Das Hauptproblem sieht Arnold aber nicht bei den Nachfragern, sondern darin, die Apotheker und ihre Mitarbeiter zu gewinnen, die die Hausapotheke als notwendige Neupositionierung und damit als wichtige Existenzsicherung anerkennen sollten.

Viele Verträge – wenige Patienten

Dr. Thomas Friedrich, Geschäftsführer des Apothekerverbandes Schleswig-Holstein, beschrieb, was bisher erreicht wurde. Nachdem auf Bundesebene der Hausapothekenvertrag mit der Barmer Ersatzkasse, in Niedersachsen und Schleswig-Holstein je ein und in Mecklenburg-Vorpommern zwei Haus-, Service- bzw. Beratungsapothekenverträge auf Landesebene abgeschlossen wurden, wird derzeit insbesondere bei folgenden Apothekerverbänden über weitere Verträge verhandelt:

• in Sachsen-Anhalt mit der IKK,
• in Schleswig-Holstein mit der BKK Dräger & Hanse,
• in Mecklenburg-Vorpommern mit der AOK und
• in Bayern ebenfalls mit der AOK.

In Schleswig-Holstein seien 1244 Schulungsteilnehmer aus 625 Apotheken für die Hausapothekenverträge zertifiziert worden. Dem Vertrag mit der IKK seien 610, dem Vertrag mit der Barmer 349 Apotheken beigetreten. Dagegen ist die Zahl der eingeschriebenen Patienten noch vergleichsweise gering. Bisher haben sich landesweit nur 211 IKK-Patienten in 80 Apotheken und 260 Barmer-Patienten in 35 Apotheken eingeschrieben. Doch die Apotheken mit den meisten Einschreibungen haben 19 IKK- bzw. 92 Barmer-Patienten gewinnen können, sodass offensichtlich ein großes Potenzial besteht, was in den meisten anderen Apotheken noch zu nutzen sein dürfte.

Neue Verträge – neue Inhalte

Nach Einschätzung von Friedrich ist das Hausapothekenkonzept unverzichtbar für die Umsetzung neuer Versorgungsformen, weil sich die Patienten auch dort stets freiwillig einschreiben müssen. Über einen solchen dreiseitigen Vertrag werde auf Bundesebene mit der Barmer Ersatzkasse und dem Hausärzteverband verhandelt, wie bereits auf dem Deutschen Apothekertag angekündigt wurde. Darüber hinaus verhandle der Apothekerverband Schleswig-Holstein mit der Kassenärztlichen Vereinigung des Landes und der BKK Dräger & Hanse über die Versorgung im Raum Lübeck. Inhaltlich gehe es dabei um die Arzneimitteldokumentation und -beratung in der Apotheke, um Pharmakotherapiezirkel für Ärzte und Apotheker und um Rabattverträge der Krankenversicherungen mit der Industrie gemäß § 130a SGB V.

"Es macht heute mehr Arbeit und verlangt Investitionen – damit wir morgen noch Arbeit haben, mit der wir Geld verdienen können." Dr. Thomas Friedrich über das Hausapothekenmodell

Neues von der Gesundheitskarte

Über den neusten Stand zur Telematik berichtete Werner Keil, ABDA, wobei die zwei Tage zuvor stattgefundene Sitzung der verbandsübergreifenden Projektgruppe für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte im Vordergrund stand. Dabei hätten sich Krankenkassen und Leistungsanbieter noch nicht geeinigt, ob die Daten für das elektronische Rezept auf der Karte, auf einem ungesicherten Server oder auf der Karte und in einem patientenbezogenen elektronischen Postfach gespeichert werden sollen. Doch hätten die Kostenträger nun einem ergebnisoffenen Praxistest zugestimmt, bei dem auch die kombinierte Speicherung auf der Karte und im individuellen Postfach erprobt werden soll.

Diese Lösung wird von der ABDA und den anderen Leistungsanbietern favorisiert, weil sie die größtmögliche Selbstbestimmung der Patienten ermöglicht. Denn dabei kann auf die Daten nur zugegriffen werden, wenn der Patient seine Karte zur Verfügung stellt. Angesichts dieser Vorteile sei zu erwarten, dass sich dieses Konzept in einem Test unter Alltagsbedingungen durchsetzt. Außerdem berichtete Keil, dass das Projektbüro für die Gesundheitskarte aus den Räumen der IKK-Zentrale in Bergisch-Gladbach nach Berlin umziehen werde.

Problemlösung aus Flensburg

Als überzeugender Vorschlag für die Umsetzung der neuen Patientenkarte gilt die "Gesundheitskarte Schleswig-Holstein", die als erstes Konzept bereits in der Praxis getestet wurde und die das elektronische Rezept als Kombination aus Karten- und Postfachlösung umsetzt (siehe auch Bericht in DAZ 39, S. 35). Auf Landesebene wird diese Lösung von allen Beteiligten, auch von den Krankenkassen und der Regierung, als Konsens akzeptiert. Der Leiter des Projektes, Jan Meincke, stellte die Geschichte der "Gesundheitskarte Schleswig-Holstein" vor.

Das Konzept baut auf dem bereits seit 1999 existierenden Praxisnetzwerk Flensburg auf. Dort hatten die Beteiligten schon vor Jahren den Bedarf für einen sicheren E-Mail-Versand zwischen den Netzwerkpartnern erkannt und dafür das Konzept entwickelt, aus dem die Gesundheitskarte entstand. Demnach sei die technische Umsetzung eine Folge der früheren inhaltlichen Einigung unter Ärzten, Krankenhäusern und Apothekern auf lokaler Ebene, und es müsse nicht um der Technik willen eine Einigung herbeigeführt werden.

In Flensburg sei schnell erkannt worden, dass die Frage nach ausschließlicher Karten- oder Serverspeicherung nicht weiter führe. Denn einige Daten müssen auf einer Karte schnell verfügbar sein, wie beispielsweise Notfall- oder Rezeptdaten, während umfangreiche Datenmengen, wie Röntgenbilder, nicht auf Kartenchips gespeichert werden können. Daher wurde nach einer Verbindung beider Lösungen gesucht, die guten Datenschutz biete, und als Ergebnis das individuelle elektronische Postfach mit Autorisierung über die Karte entwickelt. Dass diese Hybridlösung funktioniert, wurde in kleinem Maßstab in Flensburg bereits gezeigt, doch sei das Konzept sogar für den europaweiten Einsatz ausgelegt. Bei der Hardware wird auf die in Schweden verbreiteten Gesundheitsterminals zurückgegriffen.

Chancen und Risiken

Als Risiken der Telematik im Gesundheitswesen sieht Dr. Peter Froese insbesondere die mögliche Steuerung von Rezepten und die Abhängigkeit von der Technik. Gegen die Technikabhängigkeit biete sich die doppelte Datenspeicherung wie beim Flensburger Modell an. Als Maßnahme gegen die Steuerung forderte Froese den Gesetzgeber auf, das Einwerben von Rezepten außerhalb von Apotheken ausdrücklich zu verbieten, weil anderenfalls "wilder Wettbewerb" drohe. Letztlich könne die Telematik nur funktionieren, wenn sie von allen Beteiligten akzeptiert wird.

Dann böten sich aber auch große Chancen, weil die intensivere Kommunikation den Patienten helfen könne. Die Information durch die Apotheker bekäme eine neue Qualität, die Apotheker erhielten überhaupt erst die Chance, sich mit zeitraumübergreifenden Versorgungsprozessen auseinander zu setzen. Insgesamt könne das Gesundheitswesen durch die Telematik sicherer werden, weil sie den Versorgungsprozess zum Patienten hin verlängere.

Nicht zu viel – nicht zu schnell

Wie die Arzneimittelversorgung der Zukunft aussehen sollte, wurde in Bad Segeberg auch bei einer Podiumsdiskussion unter der Moderation von PZ-Redakteur Thomas Bellartz erörtert. Dabei betonte Dr. Hans-H. Köhler, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein, dass besonders die Hausärzte in ländlichen Regionen von der besseren Kommunikation durch die Telematik profitieren würden.

Prof. Dr. Fritz Beske, Institut für Gesundheitssystemforschung, Kiel, mahnte, bei der Telematik die Bedürfnisse der älteren Patienten zu beachten, die schlecht sehen und hören und schnell vergessen. Daher sollte das Vertrauen der Patienten zu Ärzten und Apothekern im Vordergrund stehen. Eine begrenzte Telematik sei sinnvoll, doch warne er vor dem "deutschen Größenwahn", eine zu umfassende Lösung schaffen zu wollen, wie bei der LKW-Maut und der Umsetzung der DRGs.

Froese meinte, man könne "die Telematik nicht über die Menschen kippen". Stattdessen sollten mit kleinen Modellen hinreichend lange Erfahrungen gesammelt werden, bevor ganz Deutschland damit ausgerüstet werde. Der Zeitdruck der Politik sei verständlich, aber der Nutzen der Telematik sei zu groß, um ihn durch Zeitdruck insgesamt gefährden zu dürfen. Dietmar Katzer, Vorsitzender des VdAK Schleswig-Holstein, hob die Einigung auf ein Telematikprojekt auf Landesebene hervor. Dies sei ein typisch schleswig-holsteinischer Weg, der sich an der Lösung von Problemen orientiert. Doch bereite auch ihm der Zeitplan Probleme. Zum Januar 2006 könne er sich eine flächendeckende Einführung nicht vorstellen, sondern nur Tests in einer anderen Größenordnung als bisher.

Ruhe oder Eile bei neuen Versorgungsformen?

Mit Blick auf die Einführung neuer Versorgungsformen forderte Beske "Ruhe im System", Versorgungssicherheit für Patienten und Planungssicherheit für Leistungserbringer. Statt das gesamte Gesundheitssystem zum Experimentierfeld zu machen, sollte das Instrument der Modellversuche genutzt werden. Dagegen meinte Katzer, die Wirkung des GMG sei bis Ende 2007 befristet. Da die Kassen mit dem Rücken zur Wand stünden, müssten bis dahin neue Instrumente gefunden werden. Katzer forderte die Apotheker auf, weiterhin die Zukunft mitzugestalten. Wenn sich nicht einiges verändere, werde die Apothekenlandschaft langfristig völlig anders aussehen. Dann werde es im Jahr 2010 Ketten und erheblichen Versandhandel geben.

Gerhard Wandel, Groß Grönau, Vorsitzender des Vertragsausschusses des Apothekerverbandes Schleswig-Holstein, hofft für die langfristige Zukunft auf einen standardisierten Vertragshintergrund für die Versorgungstätigkeit der Apotheken. Die Patienten sollten intensiver begleitet werden können, als dies heute zulässig ist. Auch Froese wünscht sich für die Zukunft definierte Versorgungspfade. Sinnvolle Integrationsverträge könne es nur geben, wenn die Arzneimittelversorgung als einer von zahlreichen Versorgungsprozessen im Gesundheitswesen verstanden werde. Dann werde es im Jahr 2010 den 50.000sten Schleswig-Holsteiner in der Integrierten Versorgung geben.

Für Articus hängt die Zukunft der Arzneimittelversorgung davon ab, ob die Gesellschaft bereit ist, für Versorgung und Fürsorge zu bezahlen, oder nur den Warentransport bewerkstelligen wolle. Nach Einschätzung von Beske wollen die Patienten eine wohnortnahe und zugewandte Versorgung, die er sich ohne eine Apotheke in der Nähe nicht vorstellen könne.

Thomas Müller-Bohn