Praxis

Insulin, Rezepturen und andere Problemfälle

Serie Arzneimittelsicher, 5. Folge – So vielfältig die möglichen Probleme bei der Belieferung von Verordnungen auch sein mögen, so scheinen bestimmte Arzneimittel oder Versorgungssituationen besonders anfällig für Sicherheitsrisiken im Apothekenalltag zu sein: Dazu gehören offenbar Produkte zur Diabetikerversorgung, Rezepturen und Patienten nach einer Krankenhausentlassung.

So wurde in einer Apotheke in Bad Königshofen die Verordnung eines Hausarztes über zwei Insuline beliefert, die der Überweisung der Patientin aus einer Diabetesklinik entsprachen. Wenige Tage später legte die gleiche Patientin das Rezept eines Internisten über Insulin Protaphan vor, woraufhin sie der Apotheker fragte: "Ich denke, Sie sind ganz frisch eingestellt?". Die Patientin erklärte daraufhin, wie sie die beiden neu verordneten Insuline morgens und abends bzw. zu den Mahlzeiten spritzt. Das "alte" Insulin spritze sie weiter wie immer. Damit drohte die Überdosierung mit der Möglichkeit einer lebensgefährlichen Unterzuckerung. Der Apotheker fand heraus, dass der verordnende Internist nichts vom Klinikaufenthalt wusste und die Klinikärzte und der Hausarzt wiederum nichts vom Internisten wussten.

Dieser Fall ist in zweifacher Weise typisch für viele in dieser Serie beschriebene Probleme. Einerseits geht es dabei um gleichzeitige Verordnungen ähnlicher Arzneimittel, die zu Überdosierungen führen können. Es bleibt ein Rätsel, warum Patienten ihren Ärzten jeweils die Therapie anderer Ärzte verschweigen und sich damit in Lebensgefahr bringen. Andererseits steht der Fall beispielhaft für die erstaunlich vielen Probleme bei der Versorgung von Diabetikern, besonders im Zusammenhang mit Insulin.

Problemquelle Insulinpen

Die drei folgenden Beispiele zum Thema Insulin stammen aus nur einer Apotheke in Heimbach. An einem Samstag legte ein Diabetiker einen angeblich defekten Insulinpen vor. Er hatte eine Insulinpatrone eingelegt, die nicht für diesen Pen bestimmt war. Da der richtige Pen am Samstag nicht beschafft werden konnte, wurde der Patient mit Insulinspritzen U-100 versorgt. Es stellte sich heraus, dass er den Pen seit zwei Jahren nicht benutzt hatte und ausprobieren wollte, ob er funktioniert.

Ein anderer Diabetiker legte dagegen offenbar systematisch sein Insulin in einen nicht dafür bestimmten Pen. Dabei war die Kanüle nicht an der Spitze des Pens zu fixieren. Da die Kanüle in dem falschen Pen aufgestochen werden konnte, waren Injektionen möglich. Dabei lief ein Teil des Insulins aus und das Zählwerk arbeitete nicht korrekt. Außerdem bestand die Gefahr, sich mit der nicht fixierten Kanüle zu verletzen. Daraufhin wurde der Patient mit den notwendigen Informationen zu seinem Hausarzt geschickt. Dort erhielt er einen "Ersatzpen" und zwei Insulinspritzen U-40, womit er in doppelter Weise falsch versorgt war. Denn der neue Pen anderen Typs passte wiederum nicht zu dem verordneten Insulin und die Spritzen mit der U-40-Skalierung würden ohne Umrechnung mit dem Pen-Insulin zu einer zweieinhalbfachen Überdosierung führen. Daraufhin wurde in der Apotheke der richtige Pen bestellt, die gefährlichen "Hilfsmittel" wurden sichergestellt.

Ein dritter Diabetiker beklagte, dass die verordneten und belieferten Optipen Kanülen nicht auf seinen Pen passten. Da der Patient auch Insulin für den Optipen erhielt, erschien die Verordnung plausibel. Der Patient legte dann aber einen Humanpen der Firma Lilly vor. Die falsche Patrone konnte in den Pen eingelegt werden, aber die Dosierung wurde nicht korrekt angezeigt. Nach Rücksprache mit dem Arzt wurde ein Optipen bestellt und dem Patienten eine engmaschige Blutzuckerkontrolle geraten, weil früher möglicherweise weniger Insulin als angenommen injiziert worden war und die bestimmungsgemäße Anwendung sich als Überdosierung erweisen könnte. Nach einigen Tagen bat der Patient jedoch um die Rückgabe seines alten Pens, so dass mit dem Arzt eine komplette Umstellung auf die dazugehörigen Produkte vereinbart und der Patient entsprechend eingewiesen wurde.

Viele Verwechslungsmöglichkeiten

Dieser Fall macht die große Verwechslungsgefahr bei Insulinen und Kanülen für Pens unterschiedlicher Hersteller deutlich. Dementsprechend wurde aus mehreren Apotheken über Verordnungen von Insulinen für den "falschen" Pen berichtet, die über die Patientenkartei erkannt wurden. In einer Apotheke in Essen wurde sogar Insulin für eine Insulinpumpe bestellt, doch stellte sich im abgabebegleitenden Gespräch mit dem Patienten heraus, dass er gar keine Insulinpumpe hat und Insulin für seinen Pen benötigte. Auch über eine Verwechslung zwischen Insulin für einen Pen und Insulinfertigspritzen wurde berichtet.

In mehreren Meldungen wurden Verwechslungen zwischen verschiedenen Insulintypen dokumentiert, beispielsweise zwischen dem Mischinsulin Actraphane und dem Normalinsulin Actrapid oder zwischen Insuman Rapid und Basal, aber auch zwischen Insulinen verschiedener Herstellerfirmen. Besonders einfach machte es sich daraufhin ein Arzt in Ulm. Dort wurde eine Verordnung über "Insulin Amp. f. Optipen" vorgelegt. Welches Insulin gemeint war, blieb offen.

Weitere Verwechslungsmöglichkeiten bieten die Teststreifen für Blutzuckermessgeräte, wobei die Geräte nur mit den jeweils dafür passenden Streifen betrieben werden können. Ebenso wie bei Insulinen bietet eine gut geführte Patientendatei für Stammkunden die beste Möglichkeit, solche Fehler zu erkennen. Wenn aber die Information über das vorhandene Messgerät nicht in der Apotheke vorliegt, bleibt mitunter nur die Möglichkeit, dass der Patient das Gerät in die Apotheke mitbringt. Denn die Patienten können nicht immer zuverlässige Angaben über das Gerät machen, und die Verordnungen aus den Arztpraxen bezeichnen auch nicht immer die richtigen Teststreifen, wie Beispiele aus Apotheken in Bonn und Suhl zeigen.

Verwirrende Produktvielfalt

Dies macht deutlich, dass sich Ärzte und besonders Sprechstundenhilfen der vielfältigen Unterschiede zwischen den Produkten zur Diabetikerversorgung offenbar nicht immer bewusst sind. Wer die vielen Varianten der Insuline, Pens und Testgeräte nicht kennt, kann einzelne Produkte auch nicht eindeutig beschreiben.

Das zeigt auch ein Fall aus Freiburg: Dort erkundigte sich ein Arzt nach Insulinfertigspritzen, mit denen er einen Urlauber versorgen wollte, der sein Insulin zu Hause vergessen hatte. Der Patient wusste nicht, welches Insulin er bekommt, und sein Hausarzt war ebenfalls in Urlaub. Die Bedenken der Apothekerin, man könne dem Patienten nicht irgendein Insulin geben, schienen den Arzt nicht zu interessieren, er erklärte, dies sei sein Problem. Als der Patient in die Apotheke kam, zeigte er aber eine Quittung seiner heimischen Apotheke.

Dank eines glücklichen Zufalls entsprach das dort genannte Insulin dem Typ, den der Arzt am Urlaubsort ausgewählt hatte. Allerdings hatte der Arzt keine Nadeln verordnet, so dass die Apothekerin den Patienten bat, ein Rezept über die Nadeln nachzuliefern. Als die Arzthelferin sich telefonisch nach dem erforderlichen Text für das Rezept erkundigte, wurde in der Apotheke geantwortet, "Nadeln für Optipen 100 Stück" reiche aus. Auf dem anschließend überbrachten Rezept war dann "Insulin für Optipen 100 Stück" verordnet.

In einem anderen Fall in Duisburg hatte ein Patient im Krankenhaus einen gefüllten Pen erhalten. Der niedergelassene Arzt verordnete neben den Patronen für den Pen auch Fertigspritzen eines anderen Insulins, mit denen Patient nicht umgehen konnte. Die möglichen Fehler betreffen neben den Verordnungen damit auch Probleme bei der Handhabung von Pens, Spritzen und Testgeräten und die Lieferkette der Produkte. So wurde aus einer Apotheke in Essen über die Lieferung von gefrorenem Insulin durch einen Importeur berichtet. Offensichtlich war das Insulin beim Transport zu dicht an den in Tüten verpackten Kühlakkus gelagert worden.

Problemfall Rezepturen – Häufig: Schreibfehler auf Rezepten.

Rezepturprobleme in vielen Varianten

Eine weitere typische Fehlerquelle neben dem Diabetikerbedarf sind Rezepturen. Ähnlich wie bei Insulin und Teststreifen scheint die genaue Bedeutung der Begriffe dem Praxispersonal nicht immer bekannt zu sein. Dafür sprechen beispielsweise Schreibfehler wie "Pretinosal" statt Prednisolon auf einem Rezept in Essen. Manche Fehler werden auch durch das für Rezepturen unpraktische Rezeptformat und das viel zu kleine Textfeld provoziert, wie die Abbildungen von zwei Rezepten aus einer Apotheke in Essen zeigen. Vermutlich werden die technischen Zwänge aufgrund zu kleiner Textfelder bei künftigen elektronischen Rezepten zu noch problematischeren "Stilblüten" führen. Nicht immer dürften die tatsächlich gemeinten Angaben einfach zu erschließen sein.

Bedeutender als solche formalen Schwierigkeiten sind auch bei Rezepturen die inhaltlichen Probleme. So wurde in Bergneustadt eine Harnstoffrezeptur mit "Dermatop" als Grundlage verordnet. Gemeint war nicht die cortisonhaltige Dermatop Creme, sondern die wirkstofffreie Grundlage Dermatop Basiscreme. In Pulheim wurde eine Verordnung über "Trianzxilanol 0,1%" in "Inumgentum Imulsiv Aquas add 50 g" – gemeint waren Triamcinolon und die Rezepturgrundlage Unguentum emulsificans aquosum – vorgelegt. Abgesehen von der phantasievollen Schreibweise fiel beim abgabebegleitenden Gespräch auf, dass eine Salbe gegen Krätze gemeint war und eine Permethrin-Rezeptur verordnet werden sollte. Nach Rücksprache mit dem Arzt wurde ein geeignetes Fertigarzneimittel abgegeben.

Aus einer Apotheke in Suhl wurde berichtet, dass ein Hautarzt regelmäßig eine Kombination von Triamcinolonacetonid und Erythromycin in Unguentum emulsificans aquosum verordnet. Dabei ist die Frage nach dem pH-Optimum zu stellen. Während Triamcinolonacetonid im neutralen bis leicht sauren Bereich relativ stabil ist, toleriert Erythromycin nur pH-Werte um 8,5 und verliert sogar bei pH 7 innerhalb eines Tages über 10% seines Gehalts. Doch die Rezeptur soll gemäß Gebrauchsanweisung zwei bis dreimal pro Woche aufgetragen und daher über längere Zeit angewendet werden. Das größte Problem dabei dürfte sein, dass der gleiche Arzt diese Rezeptur trotz wiederholter Interventionen der Apotheke immer wieder verordnet.

Gefährliche Überdosierungen

Neben Wirkstoffen und Grundlagen können auch die Dosierungen zu Problemen führen. In einem Beispiel aus Essen wurde zur Veränderung der Gesamtmenge der Rezeptur die Mengenangabe der Grundlage korrigiert, was aber zusätzlich zu einer nicht gewünschten Änderung der Konzentration der Wirkstoffe führte. Gefährlicher, dafür aber bei sorgfältiger Prüfung besser zu erkennen, sind die mitunter erheblichen Überdosierungen. So wurde aus Heimbach, Sindelfingen und Duisburg über Verordnungen von Betamethason-17-valerat 0,5 g statt 0,05 g (bei 50 g Zubereitung), Clobetasol-17-propionat 0,5% statt 0,05% und Ranitidin Lösung 5% statt 0,5% berichtet. Die jeweils zehnfache Überdosierung legt Schreib- oder Übertragungsfehler nahe.

Krankenhausentlassung – mit Hausarzt ...

Eine besonders problematische Situation im Apothekenalltag ist die Versorgung von Patienten, die gerade aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Die in der Gesundheitspolitik immer wieder beklagte mangelnde Verknüpfung zwischen ambulantem und stationärem Sektor kann dabei praktisch erlebt werden.

Auch wenn der Hausarzt rechtzeitig informiert wird, kann es erforderlich sein, dass die Apotheke an der richtigen Umsetzung des Entlassungsberichts mitwirkt. Dies zeigt ein Fall aus Meerbusch, in dem die beiden Problemfelder Diabetiker und Krankenhausentlassung bei einem Patienten zusammentreffen: An einem Gründonnerstag gegen 17 Uhr legte der neu eingestellte Diabetiker nach seiner Krankenhausentlassung ein Rezept über Insulin Actrapid NovoLet, Humalog in der Durchstechflasche und Ascensia Microfill-Zubehör vor. Nach Abklärung der vorhandenen Pens und Telefonat mit dem Hausarzt stellte sich heraus, dass Insulin Actrapid Patronen, Humalog Patronen und Ascensia Elite-Zubehör gemeint waren. Außerdem fehlten Nadeln für die beiden vorhandenen Pens und der Patient musste in die Handhabung der Geräte eingewiesen werden.

In einer Apotheke in Heimbach fragte ein Arzt nach einem Digitoxin-Präparat mit 0,4 mg pro Tablette, das gemäß Information aus dem Krankenhaus verordnet werden sollte. Der Apotheker erklärte, dass ein solches Produkt nicht existiert und meldete Bedenken angesichts der hohen Dosis und der Gefahr der Kumulation an. Durch erneute Rückfragen wurde geklärt, dass Beta-Acetyldigoxin gemeint war, bei dem eine Tagesdosis von 0,4 mg möglich ist. Die ursprüngliche Idee aus der Arztpraxis, der Patient solle täglich vier Tabletten seines bisherigen Digitoxin-Präparates nehmen, hätte dagegen nach etwa zwei Tagen zu einer lebensgefährlichen Überdosierung geführt.

... oder ohne Hausarzt

Die größere Zahl der Meldungen im Zusammenhang mit Krankenhausentlassungen bezieht sich aber auf Fälle, in denen der Hausarzt nicht erreicht werden konnte oder noch nicht in die Versorgung eingebunden war. So wurde aus einer Apotheke in Morsbach über eine Patientin berichtet, die mit einem Medikationsplan über sechs Arzneimittel entlassen wurde. Der Hausarzt war nicht mehr, der Notarzt noch nicht erreichbar. In der Apotheke konnte aber festgestellt werden, dass die Patientin alle erforderlichen Arzneimittel aufgrund früherer Verordnungen im Haus hatte – allerdings mit anderen Generikanamen und daher für die Patientin nicht ersichtlich. Schwieriger war ein anderer Fall in der gleichen Apotheke. Am Freitagnachmittag vor dem Maifeiertag wurde eine Patientin mit frisch gelegter PEG-Ernährungssonde aus dem Krankenhaus entlassen. Innerhalb von zwei Stunden beschaffte der Apotheker die vorgesehene Nahrung und die erforderlichen Geräte zur Applikation. Dabei trat er in Vorleistung und musste darauf hoffen, dass der Hausarzt nach der Rückkehr aus seinem Urlaub Nahrung und Geräte so verordnet, wie vom Krankenhaus empfohlen.

Größere Probleme mit der Konzentration eines Arzneimittels wurden aus einer Apotheke in Bonn berichtet, wo eine Eigenrezeptur der Krankenhausapotheke verordnet wurde. Die Dosierung musste auf ein Fertigarzneimittel umgestellt werden, was bei der Entlassung nicht beachtet worden war. Doch erhalten keineswegs alle Patienten überhaupt ein Entlassungsrezept oder eine ähnliche Information. Aus einer Apotheke in Pulheim wurde über zwei Fälle berichtet, bei denen der Patient von jeder einzunehmenden Tablette ein Exemplar aus dem Krankenhaus erhielt.

In einem dieser Fälle konnte anhand der Kundenkarte und durch Rückruf beim Hausarzt am Freitagnachmittag die Versorgung für das bevorstehende Wochenende sichergestellt werden. Ein anderer Patient, der an einem Freitagnachmittag entlassen worden war, meldete sich erst am Samstagmorgen in der Apotheke. Er hatte kein Rezept und keine Arzneimittelvorräte mehr, obwohl er neben anderen Arzneimitteln das Antidiabetikum Euglucon (Glibenclamid) und das Antikoagulanz Marcumar (Phenprocoumon) einnehmen sollte. Da der Patient zudem in der Nacht zum Samstag unter starkem Durchfall litt, wurde er an diesem Tag erneut ins Krankenhaus aufgenommen.

Keine "seamless care"

Die eingesandten Beispiele zeigen, dass die Realität noch sehr weit von der "seamless care", der theoretischen Idealvorstellung der klinischen Pharmazie von der Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, entfernt ist. Das Hauptproblem scheint in der mangelnden Kommunikation zwischen den Sektoren zu liegen. Manche Entlassungsberichte kommen zu spät oder vermitteln nicht die wesentlichen Informationen. Offenbar werden die Entlassungen und die Anschlussmedikation nicht systematisch vorbereitet. So werden immer wieder Patienten entlassen, wenn ihre Hausärzte nicht erreichbar sind. Damit löst ein im stationären Sektor regulärer Vorgang – die Krankenhausentlassung – im ambulanten Bereich geradezu automatisch einen Notfall aus. Die gemeldeten Beispiele zeigen aber auch, wie in den Apotheken mit Kompetenz und oft auch viel Improvisation und Intuition die Probleme gelöst werden und die lückenlose Versorgung sichergestellt wird. Dabei erweisen sich lange Öffnungszeiten und Wohnortnähe der Apotheken als große Vorteile.

Dies verdeutlicht auch, dass die Leistungen der Apotheken für die Arzneimittelsicherheit weit über die Interpretation von Verordnungen und die Suche nach Wechselwirkungen und Doppelverordnungen hinausgehen. Vielmehr sind sie im gesamten Versorgungsprozess gefragt, wie auch die nächsten Folgen dieser Serie zeigen werden.

Serie: Arzneimittelsicherheit

Im Rahmen einer Serie zur Arzneimittelsicherheit, die im Jahr 2003 in der DAZ erschien, hatten wir dazu aufgerufen, Fälle zu dokumentieren, bei denen durch Interventionen in Apotheken wesentliche Beiträge zur Arzneimittelsicherheit geleistet wurden. Dazu gehören sowohl Korrekturen fehlerhafter Verordnungen als auch besondere Distributions- oder Serviceleistungen.

Auch der Apothekerverband Nordrhein hat mehrfach zur Sammlung solcher Fälle aufgerufen. Die Auswertung der zahlreichen daraufhin eingegangenen Meldungen wird im Rahmen der hier vorliegenden Serie veröffentlicht. Die bisher veröffentlichten Folgen sind in DAZ 36, 38, 40 und 42 erschienen.

Thomas Müller-Bohn

DAZ 2005, Nr. 43, S. 64, 23.10.2005

Seite drucken

Startseite