Insulin, Rezepturen und andere Problemfälle

Verwirrende Produktvielfalt

Dies macht deutlich, dass sich Ärzte und besonders Sprechstundenhilfen der vielfältigen Unterschiede zwischen den Produkten zur Diabetikerversorgung offenbar nicht immer bewusst sind. Wer die vielen Varianten der Insuline, Pens und Testgeräte nicht kennt, kann einzelne Produkte auch nicht eindeutig beschreiben.

Das zeigt auch ein Fall aus Freiburg: Dort erkundigte sich ein Arzt nach Insulinfertigspritzen, mit denen er einen Urlauber versorgen wollte, der sein Insulin zu Hause vergessen hatte. Der Patient wusste nicht, welches Insulin er bekommt, und sein Hausarzt war ebenfalls in Urlaub. Die Bedenken der Apothekerin, man könne dem Patienten nicht irgendein Insulin geben, schienen den Arzt nicht zu interessieren, er erklärte, dies sei sein Problem. Als der Patient in die Apotheke kam, zeigte er aber eine Quittung seiner heimischen Apotheke.

Dank eines glücklichen Zufalls entsprach das dort genannte Insulin dem Typ, den der Arzt am Urlaubsort ausgewählt hatte. Allerdings hatte der Arzt keine Nadeln verordnet, so dass die Apothekerin den Patienten bat, ein Rezept über die Nadeln nachzuliefern. Als die Arzthelferin sich telefonisch nach dem erforderlichen Text für das Rezept erkundigte, wurde in der Apotheke geantwortet, "Nadeln für Optipen 100 Stück" reiche aus. Auf dem anschließend überbrachten Rezept war dann "Insulin für Optipen 100 Stück" verordnet.

In einem anderen Fall in Duisburg hatte ein Patient im Krankenhaus einen gefüllten Pen erhalten. Der niedergelassene Arzt verordnete neben den Patronen für den Pen auch Fertigspritzen eines anderen Insulins, mit denen Patient nicht umgehen konnte. Die möglichen Fehler betreffen neben den Verordnungen damit auch Probleme bei der Handhabung von Pens, Spritzen und Testgeräten und die Lieferkette der Produkte. So wurde aus einer Apotheke in Essen über die Lieferung von gefrorenem Insulin durch einen Importeur berichtet. Offensichtlich war das Insulin beim Transport zu dicht an den in Tüten verpackten Kühlakkus gelagert worden.

Rezepturprobleme in vielen Varianten

Eine weitere typische Fehlerquelle neben dem Diabetikerbedarf sind Rezepturen. Ähnlich wie bei Insulin und Teststreifen scheint die genaue Bedeutung der Begriffe dem Praxispersonal nicht immer bekannt zu sein. Dafür sprechen beispielsweise Schreibfehler wie "Pretinosal" statt Prednisolon auf einem Rezept in Essen. Manche Fehler werden auch durch das für Rezepturen unpraktische Rezeptformat und das viel zu kleine Textfeld provoziert, wie die Abbildungen von zwei Rezepten aus einer Apotheke in Essen zeigen. Vermutlich werden die technischen Zwänge aufgrund zu kleiner Textfelder bei künftigen elektronischen Rezepten zu noch problematischeren "Stilblüten" führen. Nicht immer dürften die tatsächlich gemeinten Angaben einfach zu erschließen sein.

Bedeutender als solche formalen Schwierigkeiten sind auch bei Rezepturen die inhaltlichen Probleme. So wurde in Bergneustadt eine Harnstoffrezeptur mit "Dermatop" als Grundlage verordnet. Gemeint war nicht die cortisonhaltige Dermatop Creme, sondern die wirkstofffreie Grundlage Dermatop Basiscreme. In Pulheim wurde eine Verordnung über "Trianzxilanol 0,1%" in "Inumgentum Imulsiv Aquas add 50 g" – gemeint waren Triamcinolon und die Rezepturgrundlage Unguentum emulsificans aquosum – vorgelegt. Abgesehen von der phantasievollen Schreibweise fiel beim abgabebegleitenden Gespräch auf, dass eine Salbe gegen Krätze gemeint war und eine Permethrin-Rezeptur verordnet werden sollte. Nach Rücksprache mit dem Arzt wurde ein geeignetes Fertigarzneimittel abgegeben.

Aus einer Apotheke in Suhl wurde berichtet, dass ein Hautarzt regelmäßig eine Kombination von Triamcinolonacetonid und Erythromycin in Unguentum emulsificans aquosum verordnet. Dabei ist die Frage nach dem pH-Optimum zu stellen. Während Triamcinolonacetonid im neutralen bis leicht sauren Bereich relativ stabil ist, toleriert Erythromycin nur pH-Werte um 8,5 und verliert sogar bei pH 7 innerhalb eines Tages über 10% seines Gehalts. Doch die Rezeptur soll gemäß Gebrauchsanweisung zwei bis dreimal pro Woche aufgetragen und daher über längere Zeit angewendet werden. Das größte Problem dabei dürfte sein, dass der gleiche Arzt diese Rezeptur trotz wiederholter Interventionen der Apotheke immer wieder verordnet.

Gefährliche Überdosierungen

Neben Wirkstoffen und Grundlagen können auch die Dosierungen zu Problemen führen. In einem Beispiel aus Essen wurde zur Veränderung der Gesamtmenge der Rezeptur die Mengenangabe der Grundlage korrigiert, was aber zusätzlich zu einer nicht gewünschten Änderung der Konzentration der Wirkstoffe führte. Gefährlicher, dafür aber bei sorgfältiger Prüfung besser zu erkennen, sind die mitunter erheblichen Überdosierungen. So wurde aus Heimbach, Sindelfingen und Duisburg über Verordnungen von Betamethason-17-valerat 0,5 g statt 0,05 g (bei 50 g Zubereitung), Clobetasol-17-propionat 0,5% statt 0,05% und Ranitidin Lösung 5% statt 0,5% berichtet. Die jeweils zehnfache Überdosierung legt Schreib- oder Übertragungsfehler nahe.

Krankenhausentlassung – mit Hausarzt ...

Eine besonders problematische Situation im Apothekenalltag ist die Versorgung von Patienten, die gerade aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Die in der Gesundheitspolitik immer wieder beklagte mangelnde Verknüpfung zwischen ambulantem und stationärem Sektor kann dabei praktisch erlebt werden.

Auch wenn der Hausarzt rechtzeitig informiert wird, kann es erforderlich sein, dass die Apotheke an der richtigen Umsetzung des Entlassungsberichts mitwirkt. Dies zeigt ein Fall aus Meerbusch, in dem die beiden Problemfelder Diabetiker und Krankenhausentlassung bei einem Patienten zusammentreffen: An einem Gründonnerstag gegen 17 Uhr legte der neu eingestellte Diabetiker nach seiner Krankenhausentlassung ein Rezept über Insulin Actrapid NovoLet, Humalog in der Durchstechflasche und Ascensia Microfill-Zubehör vor. Nach Abklärung der vorhandenen Pens und Telefonat mit dem Hausarzt stellte sich heraus, dass Insulin Actrapid Patronen, Humalog Patronen und Ascensia Elite-Zubehör gemeint waren. Außerdem fehlten Nadeln für die beiden vorhandenen Pens und der Patient musste in die Handhabung der Geräte eingewiesen werden.

In einer Apotheke in Heimbach fragte ein Arzt nach einem Digitoxin-Präparat mit 0,4 mg pro Tablette, das gemäß Information aus dem Krankenhaus verordnet werden sollte. Der Apotheker erklärte, dass ein solches Produkt nicht existiert und meldete Bedenken angesichts der hohen Dosis und der Gefahr der Kumulation an. Durch erneute Rückfragen wurde geklärt, dass Beta-Acetyldigoxin gemeint war, bei dem eine Tagesdosis von 0,4 mg möglich ist. Die ursprüngliche Idee aus der Arztpraxis, der Patient solle täglich vier Tabletten seines bisherigen Digitoxin-Präparates nehmen, hätte dagegen nach etwa zwei Tagen zu einer lebensgefährlichen Überdosierung geführt.

... oder ohne Hausarzt

Die größere Zahl der Meldungen im Zusammenhang mit Krankenhausentlassungen bezieht sich aber auf Fälle, in denen der Hausarzt nicht erreicht werden konnte oder noch nicht in die Versorgung eingebunden war. So wurde aus einer Apotheke in Morsbach über eine Patientin berichtet, die mit einem Medikationsplan über sechs Arzneimittel entlassen wurde. Der Hausarzt war nicht mehr, der Notarzt noch nicht erreichbar. In der Apotheke konnte aber festgestellt werden, dass die Patientin alle erforderlichen Arzneimittel aufgrund früherer Verordnungen im Haus hatte – allerdings mit anderen Generikanamen und daher für die Patientin nicht ersichtlich. Schwieriger war ein anderer Fall in der gleichen Apotheke. Am Freitagnachmittag vor dem Maifeiertag wurde eine Patientin mit frisch gelegter PEG-Ernährungssonde aus dem Krankenhaus entlassen. Innerhalb von zwei Stunden beschaffte der Apotheker die vorgesehene Nahrung und die erforderlichen Geräte zur Applikation. Dabei trat er in Vorleistung und musste darauf hoffen, dass der Hausarzt nach der Rückkehr aus seinem Urlaub Nahrung und Geräte so verordnet, wie vom Krankenhaus empfohlen.

Größere Probleme mit der Konzentration eines Arzneimittels wurden aus einer Apotheke in Bonn berichtet, wo eine Eigenrezeptur der Krankenhausapotheke verordnet wurde. Die Dosierung musste auf ein Fertigarzneimittel umgestellt werden, was bei der Entlassung nicht beachtet worden war. Doch erhalten keineswegs alle Patienten überhaupt ein Entlassungsrezept oder eine ähnliche Information. Aus einer Apotheke in Pulheim wurde über zwei Fälle berichtet, bei denen der Patient von jeder einzunehmenden Tablette ein Exemplar aus dem Krankenhaus erhielt.

In einem dieser Fälle konnte anhand der Kundenkarte und durch Rückruf beim Hausarzt am Freitagnachmittag die Versorgung für das bevorstehende Wochenende sichergestellt werden. Ein anderer Patient, der an einem Freitagnachmittag entlassen worden war, meldete sich erst am Samstagmorgen in der Apotheke. Er hatte kein Rezept und keine Arzneimittelvorräte mehr, obwohl er neben anderen Arzneimitteln das Antidiabetikum Euglucon (Glibenclamid) und das Antikoagulanz Marcumar (Phenprocoumon) einnehmen sollte. Da der Patient zudem in der Nacht zum Samstag unter starkem Durchfall litt, wurde er an diesem Tag erneut ins Krankenhaus aufgenommen.

Keine "seamless care"

Die eingesandten Beispiele zeigen, dass die Realität noch sehr weit von der "seamless care", der theoretischen Idealvorstellung der klinischen Pharmazie von der Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, entfernt ist. Das Hauptproblem scheint in der mangelnden Kommunikation zwischen den Sektoren zu liegen. Manche Entlassungsberichte kommen zu spät oder vermitteln nicht die wesentlichen Informationen. Offenbar werden die Entlassungen und die Anschlussmedikation nicht systematisch vorbereitet. So werden immer wieder Patienten entlassen, wenn ihre Hausärzte nicht erreichbar sind. Damit löst ein im stationären Sektor regulärer Vorgang – die Krankenhausentlassung – im ambulanten Bereich geradezu automatisch einen Notfall aus. Die gemeldeten Beispiele zeigen aber auch, wie in den Apotheken mit Kompetenz und oft auch viel Improvisation und Intuition die Probleme gelöst werden und die lückenlose Versorgung sichergestellt wird. Dabei erweisen sich lange Öffnungszeiten und Wohnortnähe der Apotheken als große Vorteile.

Dies verdeutlicht auch, dass die Leistungen der Apotheken für die Arzneimittelsicherheit weit über die Interpretation von Verordnungen und die Suche nach Wechselwirkungen und Doppelverordnungen hinausgehen. Vielmehr sind sie im gesamten Versorgungsprozess gefragt, wie auch die nächsten Folgen dieser Serie zeigen werden.