Amalgam, ein Problem? – Das gesundheitliche Risiko von Amalgamplomben

Tab. 1: Zusammensetzung der Feilung von gamma-2-haltigen und gamma-2-freien Amalgamen gemäß DIN 13904 bzw. DIN-EN 21559.

Freisetzung von Quecksilber aus Amalgamplomben

Der überwiegende Teil der Quecksilberbelastung des Organismus von Amalgamträgern erfolgt durch Verdampfen von elementarem Quecksilber aus den Amalgamplomben [37, 39]. Dieses wird zu 80% über die Lunge resorbiert und im Blut und ZNS zu zweiwertigen Hg-Ionen oxidiert. Hg-Ionen, die direkt aus den Amalgamplomben in den Speichel gelangen, werden nur zu 10% resorbiert. Bei durch Abrieb verschluckten Amalgampartikeln wird die Resorptionsrate auf nur 1% geschätzt (Abb. 1).

Die Ausscheidung der Hg-Ionen erfolgt zu etwa 60% im Harn und etwa 40% im Stuhl. Außerdem ist eine Akkumulation von Quecksilber im Gehirn sowie in der Niere, Leber, Hypophyse und Schilddrüse festzustellen. Wegen der unterschiedlichen elektrochemischen Spannung der Metalle sind Amalgamplomben neben Füllungen aus Gold oder anderen Metalllegierungen abzulehnen, denn dadurch entstehen Kriechströme, die die Quecksilberfreisetzung erhöhen.

Geschätzte Hg-Aufnahme

Über die täglich aufgenommene Quecksilbermenge bei Amalgamträgern gibt es seit 1981 sehr unterschiedliche Befunde. Neuere Publikationen schätzen die Aufnahme mit 1 µg/Tag wesentlich geringer ein als ältere Publikationen, die Werte bis zu 27 µg/Tag nannten [76 – 5]. Die geringeren Werte dürften teils auf eine genauere intraorale Quecksilberdampfmessung, teils auf das Verbot von gamma-2-haltigen Amalgamen zurückzuführen sein [85, 86].

Hg-Konzentration im Blut

Der Blutspiegel gilt als ein zuverlässiger Indikator für eine Quecksilberexposition. Hg-Ionen sind zu gleichen Teilen in den Erythrozyten und im Plasma verteilt. Methylquecksilber, das durch Fischverzehr in den Organismus gelangt, ist zu 90% an die Erythrozyten gebunden [40 – 42]. Die Größe der Amalgamplombenfläche korreliert mit der Quecksilberkonzentration im Plasma, wie mehrere Publikationen zeigen [43 – 51]. Nach Entfernung aller Amalgamplomben nahm die Hg-Konzentration im Blut eines Patienten innerhalb von 30 Tagen von 2,18 µg Hg/l auf 1,04 µg Hg/l ab [51]. Bei 50 bis 64 Jahre alten Inuit in Grönland wurden extrem hohe Quecksilberkonzentration im Blut gefunden: 53 µg Hg/l bei Männern, 42,5 µg Hg/l bei Frauen (Medianwerte). Ursache dafür ist die überwiegende Ernährung mit Fischen und Robben [52].

Zahnärzte und Zahnarzthelferinnen hatten früher signifikant erhöhte Konzentrationen an Hg-Ionen, jedoch nicht an organisch gebundenem Quecksilber [53, 54]. Wegen der früher in Zahnarztpraxen übliche Herstellung und Handhabung von Zahnamalgam ist dies nicht verwunderlich [55]. Heute sollen die Werte nicht mehr auffällig sein [56 – 58].

Hg-Konzentration im Harn

Um die renale Ausscheidung von Quecksilber zu messen, soll möglichst 24-Stunden-Sammelurin verwendet werden. Bei der Verwendung von Morgenurin ist auf die Kreatininausscheidung zu beziehen (1 g Kreatinin ≙ 1 l Urin). Wie mehrere Publikationen zeigen, korreliert der Hg-Gehalt im Harn ebenfalls mit der Zahl der Amalgamplomben; jedoch hat auch der Fischverzehr einen starken Einfluss [44, 45, 49, 59 – 61]. Allgemein findet man bei Amalgamträgern die doppelte bis dreifache Konzentration in einer Höhe von 0,23 bis 0,6 µg Hg/l Urin [39].

Hg-Konzentration in Organen

Auch die bei Autopsien gemessenen Hg-Konzentrationen in Gehirn, Nieren und Leber sind von der Zahl der Amalgamplomben abhängig (Tab. 2) [62 – 65]. Bei Feten und Säuglingen stehen die Hg-Konzentrationen im Verhältnis zum Amalgamstatus der Mütter [66].

Tab. 2: Hg-Konzentrationen in der grauen beziehungsweise weißen Substanz des Gehirns von Verstorbenen mit unterschiedlicher Anzahl der Amalgamplomben [62].

Hg-Konzentration im Haar

Die Hg-Konzentrationen im Haar korrelieren ebenfalls mit der Anzahl der Amalgamplomben [67, 68]. Säuglinge, deren Mütter während der Schwangerschaft Amalgamplomben erhalten hatten, waren eindeutig höher belastet als Säuglinge, deren Mütter ein bis zehn Jahre alte Amalgamplomben hatten [71]. Sehr hohe Werte von 0,2 bis 15,9 µg Hg/g wurden bei Schulkindern der Inuit in Grönland gefunden [72]. Zwischen den Werten und den Schulnoten bestand keine Korrelation.

Hg-Konzentration im Speichel

Bei dem Speicheltest wird einmal der Speichel nach einer 5-minütigen Ruhephase und dann nach einer 5-minütigen Provokationsphase durch intensives Kauen auf einem zuckerfreien Kaugummi genommen [73 – 75]. Nach Provokation ist die Hg-Konzentration wesentlich höher. Der Speicheltest ist ungeeignet zur Ermittlung der Quecksilberbelastung des Organismus, da er den aus den Plomben freigesetzten Hg-Dampf nicht erfasst. Er lässt aber Rückschlüsse auf den Zustand der Amalgamplomben zu [73].

Quecksilberbelastung durch die Umwelt

Sowohl elementares Quecksilber als auch seine anorganischen und organischen Verbindungen sind ubiquitär verbreitet. Die mittlere Quecksilberkonzentration in der oberen, 16 km dicken Erdkruste wird auf etwa 0,08 ppm geschätzt [87, 88]. Aus natürlichen Quellen werden jährlich 55.000 bis 180.000 Tonnen Quecksilber in die Biosphäre emittiert, aus anthropogenen Quellen etwa 20.000 Tonnen [89]. So gehört Quecksilber neben Blei und Cadmium zu den wichtigsten Problemelementen, die durch menschliche Aktivitäten die Umwelt belasten.

Elementares Quecksilber wird vor allem durch Reaktion mit Schwefel und Selen remineralisiert. Durch Bindung an Huminsäuren steigt der Gehalt an Quecksilber im oberen Bereich des Bodens an. Mit Quecksilber hoch belastete Nahrungsmittel sind u. a. Niere, Fisch und Pilze. Bei Meerestieren liegt Quecksilber als wesentlich toxischeres Methylquecksilber vor, das sich im Plankton bildet und dann in die Nahrungskette gelangt [90]. Als durchschnittliche tägliche nahrungsbedingte Quecksilberzufuhr wird in der Literatur für die europäische und nordamerikanische Binnenlandbevölkerung 2,4 µg Methylquecksilber und 4,3 µg anorganisches Quecksilber angegeben [101].

Die Schadstoff-Höchstmengenverordnung (SHmV) erlaubt für alle Arten von Haifisch, Thunfisch, Schwertfisch, Aal, Hecht und Barsch bis zu 1 mg Gesamtquecksilber pro kg Frischgewicht, bezogen auf die essbaren Teile [91]. Für alle anderen Fischarten gilt eine Höchstmenge von 0,5 mg Gesamtquecksilber pro kg Frischgewicht.

Grenzwerte

Für die Beurteilung der Gefährdung durch Quecksilber aus Amalgamplomben sind die offiziellen Grenzwerte heranzuziehen: Der MAK-Wert, die maximale Arbeitsplatzkonzentration, die bei einer 40-stündigen Exposition pro Woche keine Gesundheitsschäden erwarten lässt, beträgt 100 µg Hg/m³ Raumluft. Der BAT-Wert, die biologische Arbeitsstofftoleranz, liegt bei 200 µg Hg/l Harn bzw. 50 µg Hg/l Blut [100].

Die WHO-Richtlinien von 1997 unterscheiden zwischen dem "lowest observed adverse effect level" (LOAEL), dem niedrigsten Wert, bei dem klinische Symyptome auftreten, und dem "no observed adverse effect level" (NOAEL), bei dem bisher keine Schädigung beobachtet wurde [102]. Am Arbeitsplatz liegt der LOAEL wie der MAK-Wert bei 100 µg Hg/m³, die Nephrotoxizitätsschwelle bei 50 µg Hg/m³ und der NOAEL bei 25 µg Hg/m³ Raumluft.

Bei einer Dauerexposition beträgt der NOAEL für die Allgemeinbevölkerung 5 µg Hg/m³, für Kinder und Schwangere 1 µg Hg/m³ Raumluft. 1 µg Hg/m³ Raumluft entspricht 20 µg pulmonal resorbiertem Hg⁰ pro Tag. Dieser Wert liegt weit über den in den letzten Jahren bei Amalgamträgern ermittelten Werten.

Nach der WHO-Richtlinie soll die wöchentliche nahrungsbedingte Hg-Aufnahme einer 70 kg schweren Person die Menge von 350 µg Hg mit einem maximalen Anteil von 200 µg organisch gebundenem Quecksilber nicht überschreiten.

Gibt es eine Amalgamerkrankung?

Patienten, die sich für "amalgamkrank" hielten und sich deshalb die Amalgamplomben entfernen ließen, bewerteten das Ergebnis überwiegend positiv [92 – 98]. Hierbei ist ein großer Plazeboeffekt nicht zu unterschätzen, denn eine positive Wirkung trat immer dann ein, wenn sich Zahnärzte den Patienten besonders intensiv zuwandten und die positiven Effekte vorhersagten [99]. Manche positive Beurteilung nach einer Amalgamsanierung dürfte aber auch darauf zurückzuführen sein, dass die Plomben nicht in einem einwandfreien Zustand waren.

Die im Blut, Harn und Haar gemessenen Hg-Werte der vermeintlich amalgamkranken Personen unterschieden sich nicht von denen beschwerdefreier Amalgamträger. Bei vielen Patienten wurde eine psychosomatische Komponente der Beschwerden diagnostiziert. Die Zahl der weiblichen Patienten überwog. Die beobachteten Symptome waren unspezifisch und vielschichtig. Ein charakteristisches Bild einer "Amalgamkrankheit" wurde nicht beschrieben.

Einer interdisziplinären Studie der Universität Gießen zufolge sind "Amalgamerkrankungen" meistens nicht durch Amalgam, sondern durch eine Amalgamphobie bedingt [96]. Eine nicht repräsentative, vom Autor im Bekanntenkreis durchgeführte Umfrage zeigte, dass die überwiegende Zahl der Befragten keine Probleme mit ihren Amalgamplomben hat. Eine Befragte äußerte sogar, dass sie bei einer Zahnfüllung auf Amalgam bestehen würde. Zwei Befragte hatten ihre Amalgamplomben entfernen lassen und betonten, dass Quecksilber äußerst giftig sei.

Kontraindikationen von Amalgam

Das Konsenspapier des Bundesministeriums für Gesundheit, des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), der Bundeszahnärztekammer, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung von 1997 enthält folgende Feststellungen [103]:

• Eine nachgewiesene, seltene Allergie ist eine Gegenanzeige für Amalgamplomben. Weltweit rechnet man mit etwa 100 Fällen [101]. Eine Allergie sollte durch einen Epikutantest und lichenoide Veränderungen der Mundschleimhaut bestätigt werden.
• Bei schweren Nierenfunktionsstörungen sind Amalgamplomben kontraindiziert.
• Bei Schwangeren sollten Amalgamplomben möglichst nicht gelegt und auch nicht entfernt werden.
• Aus Gründen des vorsorgenden Gesundheitsschutzes sollte bei Kindern sorgfältig geprüft werden, ob eine Amalgamtherapie notwendig ist.
• Der Zahnarzt ist für die Auswahl des jeweiligen Füllmaterials verantwortlich.

Derzeit sind lichenoide Reaktionen am Zahnfleisch und an der Mundschleimhaut eine Kontraindikation für Amalgam [37].

Kunststoff als Alternative zu Amalgam?

Alternativen zu Amalgam sind neben Gold, Titan und Keramik die so genannten Kunststofffüllungen, insbesondere Komposite, das sind Gemische aus Polymeren (Dimethacrylaten) und Keramik oder Quarz [104]. Die Haltbarkeitsdauer von Kompositplomben ist vor allem bei schlechter Mundhygiene wesentlich geringer als die von Amalgamplomben. Die Schrumpfung des Füllmaterials beim Aushärten (Polymerisationsschrumpfung) kann zu Spannungen und zur Bildung von Randspalten und Rissen führen [106 – 108]. Eventuell aus den Kompositplomben austretende Stoffe können Allergien hervorrufen und sind toxikologisch nicht vollkommen unbedenklich [108, 109].

Zu den "Kunststoffen" zählt auch der Glasionomerzement ("Glas und ionisches Polymer"). Eine vor kurzem von der Universität Kopenhagen publizierte achtjährige Beobachtungsstudie an Kindern hat ergeben, dass bei Glaionomerzementfüllungen häufig sekundäre Karies auftritt, sodass sie in der Kinderzahnheilkunde keine geeignete Alternative zu Amalgam sind [110].

Umstrittene Entgiftungsverfahren

Die Komplexbildner Dimercaptopropansulfonat-Natrium (DMPS, Dimaval^®, Mercuval^®) und Dimercaptobernsteinsäure (DMSA, Succimer) dienen zum Ausschwemmen von Kupfer, Palladium, Quecksilber, Zink und Blei aus dem Organismus (Abb. 2). Zur Eliminierung von Amalgamquecksilber sind sie jedoch vom BfArM nicht zugelassen. Ihre Anwendung kann zu Zinkmangel und zu unerwünschten Wirkungen wie Fieber, Schüttelfrost, schweren allergischen Hauterscheinungen und Herz-Kreislauf-Beschwerden führen. In Einzelfällen wurden klinische Symptome einer Quecksilbervergiftung ausgelöst [35].

Eine plazebokontrollierte Doppelblindstudie zur Wirkung von Succimer bei Amalgamträgern mit psychosomatischen Erkrankungen zeigte sowohl bei der Verum- als auch bei der Plazebogruppe eine wesentliche Besserung der Beschwerden. Zwischen beiden Gruppen war kein Unterschied festzustellen [111].

Ein homöopathisches Verfahren verwendet Mercurius solubilis Hahnemanni (Mischung aus polymerem Quecksilberamidonitrat, Hg(NH2)NO3, und metallischem Quecksilber entsprechend einem Gesamtquecksilbergehalt von 86 – 90%) in den Potenzen D6, D12 oder D30, um Quecksilber nach Entfernung von Amalgamplomben auszuleiten [112]. Auch Bärlauchpräparate, Korianderkraut und Chlorella-Algen werden im Internet zur Entgiftung von Amalgamquecksilber zum Kauf empfohlen [113]. Diese Verfahren sind nicht nur fragwürdig, sondern teilweise auch kostspielig [114].

Selen als Antidot?

Selensalze werden ebenfalls zur Entgiftung vorgeschlagen, da Quecksilberselenid noch schwerer löslich ist als das schwer lösliche Quecksilbersulfid [39, 115, 116]. Bei ohne Vergiftungssymptome verstorbenen Arbeitern eines slowenischen Quecksilberbergwerkes wurden hohe Hg-Konzentrationen und äquimolare Se-Konzentrationen in der Hypophyse ermittelt [117]. Da Selen eine geringe therapeutische Breite hat, empfiehlt es sich, vor einer eventuellen Selengabe die Se-Konzentration im Serum mittels Atomabsorptionsspektrometrie (AAS) als H₂Se zu messen [118, 119].

Tendenz: weniger Amalgamplomben

Angaben über schätzungsweise 300 Millionen Amalgamplomben in Deutschland beziehen sich auf eine Publikation aus dem Jahre 1995 [25, 126, 128]; heute dürfte die Zahl wesentlich kleiner sein, denn die ausgiebige Diskussion über Amalgam in der Öffentlichkeit hat dessen Einsatz stark zurückgehen lassen [126, 127]. Vermutlich verwendet mancher Zahnarzt wegen des Haftungsrisikos kein Amalgam mehr, auch wenn er von Kompositen als Alternative nicht überzeugt ist. Die Entsorgung der Amalgamabfälle dürfte dagegen keine Rolle spielen, denn seit 1991 sind Amalgamabscheider in Zahnarztpraxen vorgeschrieben [54].

In Baden-Württemberg war im Zeitraum von 1992 bis 2001 der Anteil der Kinder mit Amalgamplomben von 60% auf 21% zurückgegangen, und deren mittlere Hg-Konzentration im Harn hatte von 3,1 µg/l auf 1,35 µg/l abgenommen [129]. Auch bei Kindern ohne Amalgamplomben war die Hg-Konzentration im Harn aufgrund der geringeren Hg-Belastung der Umwelt gesunken, z. T. unter 0,2 µg/l.

Ein Restrisiko bleibt

In einem kürzlich veröffentlichten Übersichtsartikel vertritt das Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene der Universitätsklinik Freiburg die - nicht durch Fakten belegte - Ansicht, dass man Amalgam weder medizinisch, arbeitsmedizinisch noch ökologisch als sicheres Zahnmaterial bewerten könne [25]. Es fordert, eine randomisierte kontrollierte Studie über Amalgamplomben durchzuführen. Diese Forderung kann man nur unterstützen!

Obwohl viele Patienten Amalgam als Ursache ihrer Gesundheitsbeschwerden verdächtigen, ist nach dem gegenwärtigem Wissensstand die Entfernung von Amalgamplomben nur in seltenen Fällen medizinisch indiziert [130].

Auch für Amalgam gilt: Ein Restrisiko wird immer bleiben. Ohne Restrisiko wäre heute kein Arzneimittel im Handel. Auch die Alternativen von Amalgam haben ihre Risiken. So können bei Goldgussfüllungen Allergien auftreten, insbesondere wenn sie Palladium enthalten [109, 133 – 146]. 

Würden die Gefahren des Autoverkehrs so dramatisiert wie das "Gift Amalgam", wären Deutschlands Straßen autofrei.

Manfred Hilp

_{Literatur beim Verfasser: www.hilp.de}