Pädiatrie: Epilepsie, Schmerz oder ADHS bei Kindern

Schmerzmittel auch für die Kleinsten

Das Schmerzmittel-Schema der WHO gilt – mit Ausnahme von ASS, das bei Kindern das Reye-Syndrom auslösen kann – auch für Kinder, wie Dr. Jens Berrang aus Homburg/Saar in seinem Vortrag ausführte. Von den NSAR (Schmerzmittel der Gruppe I) eignen sich Paracetamol und Metamizol – bei Beachtung der Nebenwirkungen – besonders gut für die Therapie von Kindern.

In der Praxis zeigt sich, dass die von den Herstellern in den Beipackzetteln angegebenen Dosierungen für eine optimale Schmerzreduktion bei Kindern mit Tumoren oder anderen schmerzhaften Erkrankungen – darunter auch Migräne – zu gering sind. So muss Ibuprofen für eine effektive Schmerzstillung in drei bis vier Dosen von 30 bis 40 mg je Kilogramm Körpergewicht verabreicht werden.

Von den stark wirksamen Opiaten (Schmerzmittel der Gruppe III) sind für Kinder Morphin, Hydromorphon, Levomethadon und Fentanyl geeignet. Levomethadon wird vor allem dann eingesetzt, wenn die Analgesie durch Morphin und Hydromorphon nicht mehr ausreicht. Fentanyl kann intravenös, transdermal (als Pflaster) oder sogar als Lutscher – insbesondere bei kurzfristigen Schmerzzuständen – appliziert werden.

Als wichtigste Nebenwirkung von Opiaten muss die Obstipation von Beginn an behandelt werden. Alle anderen Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Schläfrigkeit verschwinden meist nach kurzer Dauer. Ein immer wieder erwähntes Problem, die Atemdepression, tritt bei Kindern nur bei einer Überdosis auf. Normalerweise triggert der Schmerz das Atemzentrum, sodass er einer Atemdepression gegensteuert.

Kopf-, Wachstums- und Bauchschmerzen

Mit Smiley-Skalen oder anderen Gesichtern, die verschiedene Gemütszustände zeigen, kann man bei Kindern ab dem Vorschulalter recht gut die Schmerzen erfragen. Für Säuglinge gibt es die Kindliche Schmerz- und Unbehagensskala (KUSS), die festgelegte Regungen wie Weinen, Grimassen, verzogener Mund sowie Haltung von Rumpf und Beinen erfasst.

Typische Schmerzen im Kindesalter sind Kopf-, Wachstums- und Bauchschmerzen. Kopfschmerzen lassen sich mit Ibuprofen gut behandeln, mit Ausnahme der Spannungskopfschmerzen, die meist unzureichend mit Arzneimitteln zu behandeln sind. Entspannungstechniken und "bunte Gedanken" (Ablenkung von der ständigen Beschäftigung mit dem Schmerz) unterstützen die Arzneitherapie.

Die Migräne ist bei Kindern nur zu einem kleinen Teil von einer Aura begleitet; sie dauert zwischen zwei und 72 Stunden und ähnelt ansonsten weitgehend den Symptomen der Erwachsenen. Hier ist die Gabe von Dimenhydrinat oder Domperidon und von Paracetamol oder Ibuprofen sinnvoll. Bei besonders starken Anfällen kann Imigran 10 mg für Kinder ab 12 Jahren eingesetzt werden.

Es gibt darüber hinaus gute Erfahrung mit Sumatriptan bei jüngeren Kindern. Wachstumsschmerzen in den Unterschenkeln müssen differentialdiagnostisch von anderen Erkrankungen abgegrenzt werden, wenn die Schmerzen überdurchschnittlich stark oder besonders häufig auftreten. Sie sind am besten durch die Massage der Ober- und Unterschenkelmuskulatur zu bekämpfen, die Eltern recht einfach erlernen können. Arzneimittel sind nicht angezeigt. Meist verschwinden die Schmerzen nach wenigen Monaten.

Chronische Bauchschmerzen haben zu 90 bis 95% keine erkennbare Ursache. In solchen Fällen sollen die Eltern und andere enge Bezugspersonen das Kind nicht nach seinen Bauchschmerzen fragen, sie also nicht thematisieren. Das Kind hingegen darf natürlich sagen, dass es Bauchschmerzen hat, und wenn sich das Problem nicht auswächst, muss es lernen, damit umzugehen. Etwa die Hälfte der betroffenen Kinder wird die Beschwerden – mehr oder weniger ausgeprägt – auch im Erwachsenenalter haben.

ADHS – vor allem ein gestörtes Sozialverhalten

Kinder mit ADHS zeigen Aufmerksamkeitsdefizite, einen ausgeprägten Bewegungsdrang und ein gestörtes Sozialverhalten, wie Dr. med. Ullrich Raupp aus Wesel in seinem Vortrag erläuterte. Die Ursachen dieser Erkrankung, die Jungen viermal häufiger betrifft als Mädchen, sind nicht klar zu umreißen. Eine genetische Disposition, Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt, Nicotin, Alkohol oder Drogen in der Schwangerschaft, Allergien, zu viel Zucker in der Ernährung, Konservierungs- und Farbstoffe sowie psychosoziale Ursachen spielen eine Rolle. Wenn eine genetische Disposition und pränatale Risikofaktoren vorliegen, ist das familiäre Umfeld entscheidend. Wächst das Kind in einem für seine Entwicklung positiven Umfeld auf, prägt sich die Veranlagung zu ADHS, wenn überhaupt, nur subklinisch aus.

Die Behandlung von Kindern mit ADHS beginnt mit der Aufklärung, Beratung und einem "Training" der Eltern. Mit einer psychotherapeutischen Behandlung der Kinder lassen sich eventuell auftretende Komorbiditäten wie Tic-Störungen, Ängste, Enuresis oder Depressionen in den Griff bekommen. Therapieansätze, die sich in den vergangenen Jahren als ungeeignet erwiesen haben, sind die phosphatarme Diät, Festhaltetherapie, Krankengymnastik, Ergotherapie und Entspannungsverfahren.

Eine lebenslange Therapie mit Methylphenidat dürfte nur in wenigen Fällen notwendig sein, so Dr. Raupp. Meist reguliert sich das Problem in der Pubertät, weil dann die Jugendlichen, wenn sie ein gutes soziales Netz haben, mit ihrem Problem umzugehen gelernt haben. Im Allgemeinen ist ein Auslassversuch nach zwei Jahren sinnvoll.

Medikamente gegen ADHS

Auf Besonderheiten der medikamentösen Therapie des ADHS ging Prof. Dr. Jörg Breitkreutz aus Düsseldorf ein. Neben den Stimulanzien Methylphenidat und Amphetamin werden auch Atomoxetin, trizyklische Antidepressiva und sogar homöopathische Präparate wie Zappelin^®, das unter anderem Calcium hypophosphorosum D4 und Valeriana D6 enthält, eingesetzt.

Der Wirkmechanismus von Methylphenidat ist nicht eindeutig geklärt. Vermutlich stellt es durch eine Hemmung der Wiederaufnahme des Noradrenalins und eine komplette Entleerung der Dopaminspeicher ein gestörtes Gleichgewicht der Neurotransmitter im Gehirn wieder her. Wegen der relativ kurzen Halbwertszeit von nur zwei Stunden müssen unretardierte Präparate alle vier Stunden eingenommen werden.

Als Retardpräparate sind in Deutschland Concerta^® und Medikinet^® retard zugelassen. Sie haben eine hohe Bioverfügbarkeit, besitzen unbedenkliche und kindgerechte Hilfsstoffe, lassen sich einfach dosieren und sicher und bequem verabreichen. Bei Concerta^® befinden sich in der Kapselhülle 22% der Wirkstoffdosis, die rasch anflutet. Im Kapselinneren sind die restlichen 78% von einer semipermeablen Membran umgeben. Tritt Wasser aus dem Magen-Darm-Trakt in das Kapselinnere, löst sich der Wirkstoff allmählich auf und dringt durch eine winzige, mit Laser vorgestanzte Öffnung nach außen. Die Kinetik entspricht etwa der dreimaligen Gabe eines nicht retardierten Präparates. Wegen der langen Wirksamkeit treten aber auch die unerwünschten Wirkungen noch abends auf (s. Kasten).