Therapie des Myokardinfarkts

Atherosklerotische Plaques entstehen durch die Einlagerung von Lipiden in die Intima der Arterien, wobei eine Entzündung die Verengung der Gefäße fördert. Bei der koronaren Herzkrankheit sind davon besonders die Herzkranzgefäße betroffen. Die Ruptur einer Plaque kann zum Verschluss einer Arterie und damit zum Myokardinfarkt führen. Die Prognose des akuten Myokardinfarkts ist schlecht: Ohne Therapie überleben nur ca. 46% der Patienten die ersten 30 Tage nach dem Ereignis – mit den modernen therapeutischen Möglichkeiten und Pharmaka steigt diese Zahl auf über 90%.

Die medikamentöse Erstversorgung beim Infarkt besteht traditionell in der Applikation von Glyceroltrinitrat (Senkung der Vor- und Nachlast), ASS (Hemmung der Aggregation von Thrombozyten) und Morphin (Analgesie und Sedierung). Jüngere therapeutische Optionen sind die Ballondilatation und die Gabe von Plasminogenaktivatoren, die den Abbau von Fibrin fördern (medikamentöse Fibrinolyse).

Plasminogenaktivatoren und Alternativen

Alteplase besitzt keine Antigenität und weist gegenüber Streptokinase eine erheblich kürzere Halbwertszeit auf (4 – 5 min vs. 30 min). Neuere Plasminogenaktivatoren wie Reteplase und Tenecteplase haben eine Halbwertszeit von 18 bis 20 min und können deshalb als Doppel- oder Einzelbolus intravenös appliziert werden. Verglichen mit Streptokinase sind die Kosten für eine Fibrinolyse mit Alteplase oder Tenecteplase allerdings ca. zehnmal so hoch. Desmoteplase ist ein in der Entwicklung befindlicher Plasminogenaktivator aus der Vampir-Fledermaus Desmodus rotundus, der eine sehr viel höhere Fibrin-Spezifität aufweist als Alteplase.

Ein neuer und innovativer Wirkstoff zur Hemmung der Thrombozytenaggregation ist das Thienopyridinderivat Clopidogrel. Dessen aktiver Metabolit blockiert irreversibel die ADP-Rezeptoren auf der Thrombozytenmembran und hemmt dadurch selektiv die ADP-induzierte Thrombozytenaggregation. Im Gegensatz zu ASS blockiert Clopidogrel nicht die Cyclooxygenase, sodass die Bildung von Thromboxan A2 nicht vermindert wird.

Eine therapeutische Alternative zur medikamentösen Fibrinolyse ist die Angioplastie, bei der Stenosen durch eine Koronardilatation mit einem Ballonkatheter entfernt werden. In der DANAMI-2-Studie wurden die Wirksamkeiten von medikamentöser Fibrinolyse und Angioplastie innerhalb von 30 Tagen nach dem Infarkt verglichen: Das Reinfarkt-Risiko war bei der Angioplastie (unter Einschluss der kompletten Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS, Clopidogrel und GP-IIb/IIIa-Antagonisten) signifikant niedriger als bei der medikamentösen Fibrinolyse.

Sekundärprävention des Infarkts

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgt eine Sekundärprävention mit ASS, Betablockern oder ACE-Hemmern, wobei ergänzend auch Clopidogrel, Statine und evtl. Phenprocoumon zum Einsatz kommen. Oftmals führt ein Myokardinfarkt zu einer ausgeprägten Schädigung des Herzmuskels und damit zu einer Herzinsuffizienz, welche die Langzeitprognose erheblich verschlechtert. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass sowohl ACE-Hemmer als auch Betablocker, die zusätzlich zur Standardtherapie mit Diuretika gegeben werden, zu einer starken Reduktion der 1-Jahres-Mortalität führen.

Zukünftige Therapien der Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten stärker bei der Hypertonie ansetzen, deren Behandlung besonders wichtig ist für die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse ist. Zur Identifizierung und Validierung von kardiovaskulären Targets dienen neue pharmakologische Testmodelle, wie zum Beispiel transgene Mäuse. Benötigt werden nicht nur neue Wirkstoffe, sondern auch neue Indikationen für bereits zugelassene Pharmaka ("Repositioning"). Zudem ist eine individualisierte Arzneitherapie erforderlich, welche pharmakogenetische Aspekte berücksichtigt.

Dr. Matthias Unger, Würzburg

Quelle

_{Prof. Dr. Lutz Hein, Institut für Pharmakologie und Toxikogie der Universität Freiburg: Therapie des Myokardinfarkts. Vortrag auf einer Veranstaltung der DPhG am 30. 11. 2004 in Würzburg.}