B. FesslerDurchfall: ein Symptom – viele Krank

Der Darm hat reichlich zu tun. Etwa zehn Liter Flüssigkeit gelangen täglich in den Gastrointestinaltrakt, zwei Liter durch orale Aufnahme und bis zu acht Liter durch die Sekretion von Verdauungssäften. Bereits im Dünndarm werden 90% der Flüssigkeit rückresorbiert. Auch der Dickdarm entzieht dem Stuhl weiter Flüssigkeit, so dass unter physiologischen Verhältnissen täglich 100 bis 200 ml Wasser mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Das Wasser wird bei der Rückresorption nicht aktiv vom Darmlumen in das Blut transportiert, sondern folgt einem osmotischen Gradienten. Osmotisch wirksame Substanzen sind vor allem Na+, K+, Cl- und HCO3- sowie niedermolekulare organische Substanzen, wie Glucose oder Aminosäuren. Das Darmepithel ist in der Lage, den osmotischen Gradienten und damit die Rückresorption unabhängig von der Zufuhr von Nahrung, und damit von der Zufuhr osmotisch wirksamer Substanzen, zu regulieren.

Eine Frage der Wasser- und Elektrolytbilanz

Durchfallerkrankungen liegt in aller Regel eine Störung der Wasser- und Elektrolytbilanz im Darm zugrunde. Je nach Ursache lassen sich sekretorische und osmotische Diarrhö unterscheiden:

Bei einer osmotischen Diarrhö ist die Menge an unverdaubaren osmotisch aktiven Substanzen im Darm erhöht. Sie halten die Flüssigkeit im Darmlumen "fest" und verhindern so die Rückresorption von Flüssigkeit. Häufig handelt es sich dabei um nicht resorbierte Nahrungsbestandteile. Wird die Nahrungszufuhr unterbrochen, sistiert der Durchfall. Typische Krankheitsbilder: Malabsorptionserkrankungen, chronische Pankreatitis, Abusus osmotisch wirksamer Laxanzien.

Bei der sekretorischen Diarrhö werden osmotisch aktive Elektrolyte, allen voran Chloridionen, aus den Zellen der Darmkrypten in das Darmlumen sezerniert. Dem osmotischen Gradienten folgend gelangt dann auch mehr Flüssigkeit in das Darmlumen. Der Durchfall bleibt auch bei Unterbrechung der Nahrungszufuhr bestehen. Typische Krankheitsbilder: Infektion mit bakteriellen Toxinen, selten neuroendokrine Tumoren (siehe unten) und Abusus nicht-osmotisch wirksamer Laxanzien.

Vermehrte Sekretion von Chloridionen in das Darmlumen bei gleichzeitig erhöhter Osmolytenkonzentration im Darmlumen kennzeichnen die Mischformen der Diarrhö. Sie treten auf, wenn es infolge einer Erkrankung zu strukturellen Veränderungen der Darmwand und der Enterozyten kommt. Typische Krankheitsbilder sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, chronische Infektionen oder eine mikroskopische Kolitis.

Motilitätsstörungen sind nur selten primäre Ursache einer Diarrhö. In Frage kommen sie bei –einer Überproduktion von Signalstoffen, die die Peristaltik stimulieren, etwa durch Trijodthyronin bei Hyperthyreose oder Serotonin bei einem Karzinoidsyndrom.

Akut oder chronisch?

Mehr als drei flüssige bis breiige Stühle pro Tag kennzeichnen die Durchfallerkrankung. Entscheidend für die Beratung in der Apotheke ist die Frage nach der Dauer.

• akute Diarrhö: kürzer als 14 Tage
• pesistierende Diarrhö: länger als 14 Tage
• chronische Diarrhö: mindestens vier Wochen

Akute Diarrhö: meist infektiöse Genese

Die akute Diarrhö wird meist durch eine Infektion des Gastrointestinaltrakts mit bakteriellen Toxinen (Nahrungsmittelvergiftung!), Bakterien oder Viren ausgelöst. Weit seltener ist eine Nahrungsmittelunverträglichkeit, bevorzugt gegen Milch, Nüsse oder auch Fisch. Häufigste Erreger hierzulande sind bakterielle Toxine von Staphylococcus aureus oder Bacillus cereus, Salmonellen (Vorsicht: Softeis!), Shigellen und Campylobacter jejuni sowie Rotaviren und Adenoviren bei Kindern und Norwalk-Viren bei Erwachsenen. Enteropathogene Escherichia-coli-Stämme (EPEC) können bei Säuglingen und Kleinkindern eine Diarrhö verursachen. Zunehmend häufiger treten entero–hämorrhagische E.-coli(EHEC)-Stämme in Erscheinung, deren hochpathogene Toxine eine hämorrhagische Kolitis auslösen können.

Viren befallen vorrangig den Dünndarm und verursachen dort nicht-entzündliche Infektionen, die mit Schmerzen im Oberbauch, nur selten mit Fieber einhergehen. Die Stühle sind großvolumig und wässrig. Bakterien siedeln sich eher im Kolon an, induzieren einen entzündlichen Infekt und verursachen deshalb im Unterbauch Schmerzen und Krämpfe. Fieber ist häufig, die Stühle sind eher kleinvolumig, manchmal auch blutig-schleimig. Der Nachweis von Leukozyten im Stuhl spricht für einen entzündlichen Verlauf.

Rehydratation als wich–tigster Therapiebaustein

Die meisten akuten infektiösen Diarrhöen sind selbstlimitierend und innerhalb von zwei bis drei Tagen abgeklungen. Wichtigste Maßnahme ist die Substitution von Wasser und Elektrolyten. Stilles Mineralwasser, das reich an Natrium, Kalium und Magnesium, aber sulfatarm ist, bietet sich an. Auch leicht gesüßte Tees kommen in Frage. Alternativ können gerade bei Kindern Glucose-Elektrolyt-Lösungen zur oralen Applikation angeboten werden, die meist besser schmecken und eine höhere Akzeptanz finden. Milch und Cola sind verboten.

Ergänzend kommen unter anderem adsorbierende Medikamente in Frage: Pektine mit ihrem hohen Anteil an Galakturonsäuren bilden mit Wasser Hydrokolloide und schützen die Darmschleimhaut. Gleichzeitig wirken sie adsorptiv und binden Gärungsprodukte und toxische Stoffe. Geriebene Äpfel gelten wegen ihres hohen Pektinanteils als Hausmittel gegen Diarrhö. Um einen Effekt zu erzielen, müssen jedoch große Mengen verzehrt werden. Besser sind Pektinpräparate, die Apfel- oder Karottenpektin enthalten, allein oder auch in Kombination mit dem Adsorptivum Kaolin.

Gerbstoffe wirken antidiarrhoisch durch Bindung und Koagulation der Membranproteine der Darmmembran. Die chemische Bindung an Albumin (Tannalbumin) verhindert eine Hydrolyse in den oberen Darmabschnitten, so dass sie auch noch im Kolon zur Verfügung stehen. Heidelbeeren werden wegen ihres Gerbstoffgehalts als Hausmittel verwendet. Allerdings nur getrocknete! Bei frischen Heidelbeeren können die Fruchtsäuren den Durchfall eher verschlimmern.

Medizinische Kohle besitzt ein hohes Adsorptionsvermögen und kann organische Verbindungen, Bakterientoxine und Gärungsprodukte binden. Doch Vorsicht: Sie darf nicht gemeinsam mit anderen Medikamenten eingenommen werden, da deren Resorption reduziert wird.

Loperamid ist als Opioidagonist ein Motilitätshemmer, der sich zur kurzfristigen symptomatischen Therapie der Diarrhö eignet. Vor allem für Durchfallpatienten, die dringend Termine wahrnehmen müssen, ist er geeignet. Chemisch mit Pethidin verwandt wird der Wirkstoff nach Resorption sofort metabolisiert und zeigt daher keine zentrale Wirkung. Er ist zugelassen ab dem zwölften Lebensjahr.

Saccharomyces boulardii bringen die Darmflora bei akuter –Diarrhö wieder auf Vordermann.

Antibiotika sind nur bei schweren Verläufen einer bakteriellen Diarrhö indiziert. Für deren Einsatz sprechen bedrohliche Begleitumstände wie hohes Fieber oder schwere Komorbidität. Bei der Enteritissalmonellose kann bei Säuglingen und Kleinkindern die Gabe von Antibiotika, meist Co-Trimoxazol oder Ampicillin, indiziert sein. Schwere Shigelleninfektionen (bakterielle Ruhr) gelten als Indikation für moderne Chinolone. EPEC-Infektionen bei Kindern erfordern nur im Einzelfall Antibiotika. Bei EHEC-Infektionen ist im akuten Stadium der Kolitis eine Therapie mit modernen Chinolonen möglich. Co-Trimoxazol ist dagegen kontraindiziert, da es die Toxinbildung verstärkt.

Diarrhö nach Antibiotikatherapie

Viele Patienten entwickeln während einer Antibiotikatherapie Durchfall, da Antibiotika die Darmflora schwächen. Er verschwindet meist von allein, die Gabe von Saccharomyces boulardii kann den Heilungsprozess unterstützen. Bei einer Antibiotika-assoziierten Diarrhö sollte vor allem – und nicht nur bei hospitalisierten Patienten auch an die Möglichkeit einer pseudomembranösen Kolitis gedacht werden. Sie geht mit Fieber, abdominellen Beschwerden und eventuell blutigen Durchfällen einher und ist lebensbedrohlich. Auslöser sind Toxine von Clostridium difficile, deren Kolonisation durch die Elimination anderer Keime gefördert wird. Die Latenzzeit zwischen Beginn der Antibiotikatherapie und dem Auftreten der pseudomembranösen Kolitis liegt zwischen vier und zehn Tagen. Am häufigsten ist sie nach Gabe von Lincomycin, Ampicillin und Cephalosporinen. Das Therapieregime: Absetzen aller bisheriger Antibiotika und Gabe von Vancomycin oder Metronidazol.

Dauerhaften Durchfall differenziert diagnostizieren

Chronische Diarrhöen können Ausdruck schwerwiegender Krankheiten sein, manchmal aber auch simple Ursachen haben (siehe Kasten). In jedem Fall ist eine sorgfältige Abklärung erforderlich. Bei Ferntouristen und abwehrgeschwächten Patienten, etwa HIV-Infizierten oder Transplantationspatienten, können bakterielle oder parasitäre Infektionen ursächlich sein. In aller Regel aber hat die chronische Diarrhö bei nicht-immunsupprimierten Erwachsenen ohne Reise-Anamnese nicht-infektiöse Ursachen. Hier nur einige Beispiele.

Sprue: glutenfreie Kost bei milden Verlaufsformen

Kongenitale und erworbene Erkrankungen mit Malabsorption führen zu osmotischer Diarrhö. Dazu gehören das angeborene oder erworbene Kurzdarmsyndrom, Kuhmilchproteinintoleranz oder auch die Malabsorption von Kohlenhydraten, etwa bei Lactasemangel. Ein typisches Beispiel ist die Zöliakie. Bei dieser auch als Sprue bezeichneten glutensensitiven Enteropathie führt der Genuss glutenhaltiger Speisen zu Veränderungen der Dünndarmschleimhaut, insbesondere zu einer Atrophie der Zotten. Das schränkt die Resorption ein und führt zu Diarrhö, voluminösen Fettstühlen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Eisenmangel. Die Zöliakie kann schon mit Beginn der Breifütterung auftreten. Bei zahlreichen Patienten manifestiert sie sich aber erst im Erwachsenenalter, dann oft mit weniger eindeutiger Symptomatik. Dann können Eisenmangel und Osteopathie wegweisend sein. Gesichert wird die Diagnose endoskopisch und durch den Nachweis von Anti-Endomysium IgA. Die Therapie, eine lebenslange glutenfreie Kost, wird inzwischen auch bei milden Verlaufsformen empfohlen, da die Sprue mit einem erhöhten Risiko für autoimmune und maligne Erkrankungen, insbesondere maligne Lymphome, einhergeht.

NET: gute Prognose bei früher Diagnose

Selten macht sich ein neuroendokriner Tumor (NET) als chronische Diarrhö bemerkbar. Beim Gastrin-produzierenden Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom) sowie beim Karzinoidsyndrom, das Serotonin freisetzt, treten dauerhaft Durchfälle auf.

Colitis ulcerosa: blutige Durchfälle als Leitsymptom

Leitsymptom ist die Diarrhö bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Bei der Colitis ulcerosa, die nur das Kolon befällt, kommt es mehrmals täglich zu schmerzhaften blutigen Durchfällen. Ist ausschließlich das Rektum befallen, kann der Stuhl normal geformt, das Blut an der Oberfläche lokalisiert sein. Der Morbus Crohn, der im gesamten Darm auftreten kann, ist charakterisiert durch Bauchschmerzen und teilweise schleimigen Durchfall. Typisch ist auch Gewichtsverlust. Therapiert wird die Diarrhö durch Behandlung der zugrunde liegenden chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Die Therapie stützt sich dabei je nach Schweregrad auf 5-Aminosalicylate, Steroide und Immunsuppressiva wie Azathioprin. Für Non-Responder ist Infliximab eine Option.

Wenn die Psyche auf den Darm schlägt

Stuhlunregelmäßigkeiten mit Durchfall und Obstipation, Bauchschmerzen und Blähungen: Bei Patienten mit dieser Beschwerde-Trias könnte ein Colon irritabile vorliegen. Vor allem, wenn die weitergehende diagnostische Abklärung ohne Befund bleibt. Das Reizdarmsyndrom, über das bis zu 19% der Bevölkerung in westlichen Industriestaaten klagen, zählt ähnlich wie der Reizmagen zu den funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen. Extraintestinale Beschwerden wie Kopfschmerzen, Pulsunregelmäßigkeiten oder Schlafstörungen treten häufig auf. Die Behandlung ist schwierig. Möglich ist eine der jeweiligen Problematik angepasste symptomatische Therapie, beispielsweise Loperamid gegen Diarrhö oder Laxanzien bei Obstipation. Das Abhängigkeitsrisiko sollte aber im Auge behalten werden.

Manchen Patienten hilft eine Umstellung der Ernährung auf kleine und häufige Mahlzeiten, ausreihender Flüssigkeitszufuhr und dem Verzicht bestimmter Speisen. Mindestens eben so wichtig: eine intensive Zuwendung.