H. BlasiusSlowenien – Gesundheitsversorgung un

Unter Wirtschaftsexperten gilt Slowenien als das einzige unter den mittel- und osteuropäischen Beitrittsländern, das innerhalb des nächsten Jahrzehnts das durchschnittliche Bruttoinlandsprodukt (BIP) der EU-15 erreichen könnte. Derzeit liegt es pro Kopf bei 17.400 Euro (EU-15: 24.300 EUR) [3, 24] .Die Gesundheitsausgaben beliefen sich in den letzten zehn Jahren relativ stabil auf rund 8,3% des BIP mit einem privaten Anteil von etwa 25% [12, 15, 26]. Die Beschäftigungsrate liegt über dem EU-Durchschnitt, was unter anderem auf den hohen Frauenanteil, auch im Stadium der Familiengründung, zurückzuführen ist [12]. Die Geburtenrate ist allerdings eine der niedrigsten in ganz Europa. Die Slowenen sind offenbar überzeugte EU-Bürger. Bei dem Referendum am 23. März 2003 stimmte eine überwältigende Mehrheit von fast 90% für den Beitritt zur Europäischen Union [3, 13].

Gesetzliche Krankenversicherung Nach Erlangung der Unabhängigkeit führte Slowenien im Jahr 1992 ein gemischt öffentlich/privates Krankenversicherungssystem ein (siehe Tab. 1 und 2). Die Pflichtversicherung, die annähernd die gesamte Bevölkerung abdeckt, liegt in den Händen des Krankenversicherungs-Instituts von Slowenien (HIIS, Slowenische Abk.: ZZZS), einer nicht gewinnorientierten Anstalt mit Selbstverwaltung mit 10 Regional- und 46 Lokalbüros. 85% der Finanzmittel stammen aus Beiträgen (13,45% des Einkommens inklusive Arbeitgeberanteil). Größere Investitionen werden aus dem wallgemeinen Staatshaushalt getätigt.

Die Versicherung deckt die meisten Krankheitsrisiken ab, wenn auch nicht alle Leistungen in vollem Umfang. Die Mindestsätze für die Erstattung sind für die einzelnen Bereiche gesetzlich festgelegt. Jedes Jahr vereinbaren die Repräsentanten der Leistungserbringer, das Gesundheitsministerium und das Krankenversicherungsinstitut den Umfang des Leistungspakets und das hierfür erforderliche Budget, das bei einem Prozentsatz von etwa 6,9% des Bruttoinlandsproduktes gedeckelt ist [2,12,14].

Freiwillige Versicherung fast ein "Muss" Obwohl das Paket der gesetzlichen Versorgung recht großzügig bemessen ist, haben rund 95% aller Slowenen eine freiwillige Zusatzversicherung, zum einen, um die anfallenden Zuzahlungen in Höhe von 5 bis 50% abzudecken, und zum anderen, weil die privaten Gesundheitsausgaben in den letzten zehn Jahren stark angestiegen sind. Die meisten sind bei der dem HIIS angegliederten Mutual Health Insurance Organisation [3,7] versichert, ein geringer Teil bei der Privatversicherung Adriatic. Da die freiwillige Versicherung in den letzten Jahren an Umfang gewonnen hat [7] und in jüngster Zeit auch andere allgemeine Versicherungsunternehmen auf den Krankenversicherungsmarkt drängen, hat das Gesundheitsministerium im März 2006 einen Risikostrukturausgleich eingeführt, um der Risikoselektion der Privatkassen von vornherein einen Riegel vorzuschieben [2,16,18,19].

Handhabung der Versichertenkarte Im Jahr 2000 wurde in Slowenien eine Krankenversichertenkarte eingeführt. Zugriff auf die auf der Karte gespeicherten persönlichen Daten haben nur Personen, die im Besitz eines Ausweises für Angehörige der Gesundheitsberufe sind, darunter auch die Apotheker, jeder jedoch nur zu den Daten im jeweiligen Kompetenzbereich. Die Versicherten müssen die Angaben auf der Karte über den zentralen Server beim HIIS regelmäßig selbst aktualisieren, Rentner und Kinder einmal pro Jahr, alle anderen alle drei Monate. Wer dieser Verpflichtung nicht nachkommt, muss damit rechnen, bei einem Arztbesuch – außer in Notfällen – selbst zur Kasse gebeten zu werden. Für das Updating wurde über ganz Slowenien verteilt ein Netzwerk von rund 300 Self-Service Terminals aufgebaut, vornehmlich in öffentlichen Institutionen, besonders in Krankenhäusern, Gesundheitszentren und in den Niederlassungen der Krankenversicherungen. Sie sind von 6 bis 22 Uhr abends geöffnet. Hier können außerdem einfach und schnell weitere Informationen oder Services abgerufen werden [14].

Apotheker und Ärzte sind Beamte Das System der slowenischen Gesundheitsversorgung ist in vielen Bereichen nach wie vor staatlich. Der private Anteil liegt lediglich bei 10%. Die Beschäftigten in den Einrichtungen sind Beamte, so zum Beispiel auch die Ärzte und Apotheker. Die Infrastruktur ist recht gut, das Personal gut ausgebildet. Die primäre Versorgung liegt im Wesentlichen bei den Gesundheitszentren und in kleineren Gemeinden bei den Gesundheitsstationen. Privat niedergelassene Ärzte etablieren sich erst nach und nach (zum Teil in Gemeinschaftspraxen).

Der sekundäre Bereich, die fachärztliche Betreuung, spielt sich zu 75% im Krankenhaus ab, das heißt in 26 Regional- und Allgemein-Krankenhäusern sowie 12 Spezialkliniken und in Ambulanzen, oder findet bei den wenigen niedergelassenen Spezialisten statt [6,13,18].

Die Slowenen sind mit der Qualität der medizini–schen Versorgung und dessen "Rundum-Service" durchaus zufrieden. Die Auslastung des Systems ist hoch, und so kam es in den letzten Jahren aufgrund einer sehr starken Nachfrage, der Überbetonung der Krankenhausversorgung und last not least auch wegen des Ärztemangels vielfach zu überlangen Wartezeiten, zum Beispiel für Operationen [12,23].

Erste Kostendämpfungsmaßnahmen Nachdem eine anfängliche Finanzkrise durch vorübergehende Beitragsanhebungen abgefangen werden konnte, funktionierte das slowenische Gesundheitssystem trotz der genannten Kapa–zitäts-Engpässe fast zehn Jahre lang ohne große Probleme. Erst als es den Ärzten Ende der neunziger Jahre gelang, erhebliche Einkommensverbesserungen durchzusetzen, und die Einführung der Mehrwertsteuer zusätzlich auf die Konten drückte, musste die Gesundheitspolitik Maßnahmen ergreifen [12]. Nun wird unter anderem versucht, durch die konsequente Anwendung des Hausarzt-Modells und mit dem Konzept des Ein-Tages-Krankenhauses den Schwerpunkt mehr auf den primären Sektor und hin zur ambulanten Behandlung zu verlagern und die Versorgung insgesamt zu rationalisieren.

Außerdem soll die Privatisierung der Leistungserbringer konsequenter vorangetrieben werden, um den Wett–bewerb im System zu fördern. Dies ist nicht ganz einfach, denn dadurch, dass die Gemeindeverwaltungen, die für die Erteilung der Lizenzen an primäre Gesundheitsversorger zuständig sind, selbst entsprechende Einrichtungen unterhalten, sind Spannungen vorprogrammiert [2,3,10,12,27].

Preisbildung bei Arzneimitteln Die Basis für die human- und veterinärmedizinische Arzneimittelversorgung bildet eine Liste "essenzieller Arzneimittel", die vom Gesundheitsministerium erstellt wird (siehe Tab. 1). Die Bezugsgröße für die Preisfestsetzung im Rahmen der Kassenerstattung ist der Großhandelspreis. Er darf nicht höher sein als 85% des Vergleichspreises eines identischen oder vergleichbaren Produktes bezogen auf Deutschland/Frankreich/Italien. Innovative Arzneimittel sind hiervon ausgenommen. Die OTC-Preise und auch die Handelsspannen sind frei. De facto gibt es jedoch kaum Unterschiede in den Abgabepreisen. Die Umsatzsteuer auf Arzneimittel liegt bei 8,5%, weniger als die Hälfte des Normal-Steuersatzes [1,10].

Erstattungssätze Der Arzneimittelausschuss beim Krankenversicherungsinstitut ordnet die Arzneimittel entweder einer Positivliste mit einer Voll- oder einer 75-prozentigen Erstattung (ca. 1250 Arzneimittel) oder einer Intermediär-Liste mit einer 25-prozentigen Erstattung (ca. 350 Präparate) zu (zu den Regelungen siehe Tab. 1). Voll bezahlt werden Arzneimittel für bestimmte Personengruppen, zum Beispiel Kinder, Studenten, Schwangere, sowie Präparate zur Behandlung ansteckender und bestimmter chronischer Krankheiten, zu 75% solche, die bei anderen Erkrankungen wirksame und anerkannte Therapien darstellen. Die Listen werden zweimal jährlich aktualisiert.

Zuzahlungen fallen für alle Versicherten in gleicher Weise an, soziale Kriterien führen nicht zu Ausnahmen. Für sie kommt entweder die freiwil–lige Versicherung oder der Patient selbst auf.

Seit 2003 Aut-idem Der Anteil der Arzneimittelausgaben an den Gesundheitsausgaben ist seit Bestehen des Versicherungssystems deutlich angewachsen (von 13,8% in 1991 auf 22% in 2003).

Im November 2003 wurde das Autidem-Prinzip eingeführt und eine begleitende Informa–tions–kampagne zur rationalen Arzneimittelverordnung gestartet. Rund 250 Präparate finden sich derzeit auf der Liste von Arzneimitteln, die wirkstoffbezogen untereinander austauschbar sind. Die Liste wird halbjährlich aktualisiert [17].

Zur Erhöhung der Arzneimittelsicherheit und zur Rationa–lisierung der Versorgung haben die Slowenen außerdem damit begonnen, die abgegebene Medikation auf der Versichertenkarte zu speichern. Von Mitte Juni bis Ende September 2005 wurde in Nova Gorica ein entsprechendes Pilotprojekt gefahren, das noch in diesem Jahr landesweit ausgedehnt werden soll [14].

Arzneimittelgesetz neu gefasst Das slowenische Arzneimittelgesetz von 1999 (Neufassung von April 2006) regelte zunächst Human-und Tierarzneimittel sowie Medizinprodukte. Letztere wurden kürzlich aus dem Anwendungsbereich herausgenommen und sind nun in einem getrennten Gesetz geregelt. Mit der Änderung wurden darüber hinaus die Ergebnisse des Review des europäischen Rechts für Arzneimittel national umgesetzt.

Arzneimittelbehörde hat weite Befugnisse Die Slowenische Agentur für Arzneimittel und Medizinprodukte (Agencija RS za zdravila in medicinske pripomocke) wurde im Jahr 1996 gegründet und im Jahr 2004 neu konstituiert. Die Agentur unter der Leitung von Prof. Dr. Stanislav Primoűic hat 34 Mitarbeiter und wird darüber hinaus von rund 60 externen Experten un–terstützt. Ihre Zuständig–keiten sind sehr breit angelegt und umfassen Human-und Tierarzneimittel sowie Medizinprodukte. Die Aufgaben reichen von der präventiven Marktkontrolle (Zulassung/Zertifizierung) über die Erteilung von Betriebsgenehmigungen bis hin zur Pharmakovigilanz (auch bei Medizinprodukten) und Marktüberwachung. Darüber hinaus agiert die Agentur in Fragen der Pharmakoökonomie (Arzneimittelpreise, Kassenerstattung, Liste austauschbarer Arzneimittel, usw.)

Institut für Pharmazie und –Arzneimittelforschung Neben der Arzneimittelagentur spielt das traditionsreiche Institut für Pharmazie und Arzneimittelforschung eine wichtige Rolle im Arzneimittelsektor (siehe Kasten Gesundheitsbehörden in Slowenien). Es wurde bereits im Jahr 1955 gegründet und war anfangs auch für das Apothekenwesen zuständig. Heute konzentrieren sich die Hauptaufgaben–stellungen der mehr als fünfzig dort beschäftig–ten, hochqualifizierten Experten auf die amtliche Qualitätskontrolle der in Slowenien vermarkteten Arzneimittel, die Bearbeitung des slowenischen Arzneibuchs und die Unterstützung der Arzneimittelagentur bei der Beurteilung der Qualtitätsdossiers im Rahmen von Zulassungsverfahren [9].

Arzneimittelmarkt und Distribution Derzeit sind in Slowenien etwa 3000 Arzneimittel zugelassen. Für die Nachzulassung gibt es eine Übergangsfrist bis Ende 2007. Rund 1000 Einrichtungen (Pharmaunternehmen, Großhändler, Specialized Stores, usw.) nehmen am Verkehr mit Arzneimitteln und Medizinprodukten teil. Der Gesamt-Pharmamarkt nach Herstellerabgabepreisen wurde für 2004 mit 503 Mio. Euro beziffert (zum Vergleich: Slowakei: 672 Mio. Euro, Tschechien: 1,6 Mrd. Euro). Die Hälfte des Marktes sind Generika [4,5].

Unter den slowenischen Pharmaunternehmen verdienen die seit mehr als fünfzig Jahren bestehende Firma Krka mit 4700 Mitarbeitern in 70 Ländern sowie das ebenfalls traditionsreiche Generikaunternehmen Lek Erwähnung, das 2002 von Novartis übernommen wurde. Die slowenische Produktion geht überwiegend in den Export, vor allem in die Nachfolgestaaten Ex-Jugoslawiens und nach Osteuropa. Mehr als 100 Arzneimittelgroßhändler agieren im Distributionssystem, die Direktbelieferung durch die Hersteller ist nicht zulässig [10].

Liberalisierung der Freiverkäuflichkeit Während rezeptpflichtige und homöopathische Arzneimittel komplett der Apothekenpflicht unterliegen, durften nicht-rezeptpflichtige (nach Umsatz 12% des Gesamtmarktes) bis vor kurzem unter eingeschränkten Bedingungen auch außerhalb der Apotheken (in specialized shops) abgegeben werden (bislang ca. 5%). Mit der letzten Änderung des Arzneimittelgesetzes im April 2006 wurde dieser Bereich durch die Ausdehnung der Freiverkäuflichkeit auf alle OTC-Arzneimittel grundlegend liberalisiert, was seitens der slowenischen Apothekerschaft für heftige Proteste sorgte [22]. Die Selbstbedienung mit Arzneimitteln ist verboten, und auch mit dem Internet-Handel können sich die Slowenen nicht recht anfreunden [25].

Die Slowenische Apothekerkammer Das Apothekenwesen wurde in Slowenien vor rund 50 Jahren etabliert, als die Slowenische Pharmazeutische Gesellschaft eine eigene Sektion hierfür einrichtete. Im Jahr 1963 gründeten deren Mitglieder eine unabhängige Organisation, den Wirtschaftsverband Slovenian Community of Pharmacies. Er ging 1977 in den Slowenischen Apothekerverband über. Im Zuge der gesetzlichen Verankerung der Arzneimittelversorgung über öffentliche Apotheken wurde am 11. November 1992 die Slowenische Apothekerkammer gegründet. Alle öffentlichen und Krankenhausapotheken sind Pflichtmitglieder, andere Institutionen und natürliche Personen in verwandten Tätigkeitsfeldern können freiwillige Mitglieder werden. PTAs haben ebenfalls eine Sektion innerhalb der Kammer.

Wichtigste Aufgaben sind neben der politischen Standesvertretung die Abgabe fachlicher Stellungnahmen im Rahmen der Erteilung individueller –Lizenzen, die Beteiligung an der Verhandlung der Arzneimittelpreise mit den Krankenversicherungen, die Fort- und Weiterbildung sowie die Überwachung der Ausübung der Apothekenpraxis und die Beratung der Mitglieder [20].

Krankenhausapotheker haben in Slowenien aus der Historie heraus eine relativ starke Position und pflegen einen engen Zusammenhalt. Zum Zeitpunkt der Gründung der Kammer im Jahr 1992 war die Sektion der Krankenhausapotheker erheblich größer als die der privaten öffentlichen Apotheken. In den letzten Jahren sind allerdings mit zunehmender Privatisierung der Versorgung mehr als 50%ige Rückgänge unter den Krankenhauspharmazeuten zu verzeichnen [21].

Bachelor nicht erwünscht Ein eigenständiges Pharmaziestudium wurde an der Universität von Ljubljana erstmals im Jahr 1960 angeboten. Seit 1991 gibt es eine unabhängige Fakultät für Pharmazie.

In den Jahren 2004/2005 wurde der Studiengang an die europäischen Vorgaben angeglichen. Das Studium umfasst zehn Semester inklusive ein halbjähriges Praktikum und schließt mit dem Master ab. Der Andrang auf die Studienplätze ist regelmäßig groß. Pro Jahr werden 135 Studenten neu aufgenommen. Obwohl es keine Studiengebühren gibt, haben viele einen Job, und so zieht sich der Aufenthalt an der Universität oft deutlich über die Regelstudienzeit hin. In der Regel liegt die Dauer bei sechseinhalb Jahren. Der Bachelor-Abschluss, der in Slowenien früher ebenfalls möglich war, ist heute Reizthema. Das "finnische Modell" wird strikt abgelehnt.

Postgraduierten-Ausbildung Die Zahl der Absolventen hat in den letzten zehn Jahren deutlich zugenommen (von 80 auf rund 120 pro Jahr), was auch notwendig ist, denn es herrscht ein Mangel an Pharmazeuten (siehe auch Kasten Pharmazeutisches Personal). Die Geschlechterverteilung liegt bei 70% Frauen zu 30% Männer. Letztere gehen meist in die Wissenschaft oder Industrie.

Nach dem Master kann an der Uni noch Magister der pharmazeutischen Wissenschaften erworben werden. Seit 1999/2000 besteht außerdem die Möglichkeit zur Promotion (PhD), und zwar in den Fächern Biochemie und Molekularbiologie, Pharmazie, klinische Biochemie, Medizin, Mikrobiologie, Stomatologie und Veterinärmedizin [11].

Fort- und Weiterbildung Weiterbildungskurse werden für Apotheker und verwandte Disziplinen schon seit den 70er Jahren angeboten. Das Spektrum der Spezialisierungen erstreckt sich heute auf die Fächer Offizinpharmazie, Arzneimittelanalytik, Galenik, klinische Pharmazie und Pharmakognosie. Die Weiterbildung dauert drei Jahre, davon ein Jahr theoretische Ausbildung sowie eine 18-monatige praktische Tätigkeit in dem jeweiligen Bereich, komplettiert durch eine Arbeit und Abschlussprüfung.

Fortbildung wird in Slowenien ebenfalls groß geschrieben. Ihre Organisation liegt in den Händen der Apothekerkammer. Die jeweils zweitägigen Kurse für Apotheker und pharmazeutisch-technische Assistenten sind zwar nicht verpflichtend, werden aber von 80 bis 90% des pharmazeutischen Personals wahrgenommen.

Zwei Drittel der Apotheken staatlich Derzeit ist noch der überwiegende Teil der Apotheken in öffentlicher Hand. Die dort beschäftigten Apotheker sind Beamte mit reguliertem Einkommen. Betriebserlaubnisse für private Apotheken werden von den Gemeindeverwaltungen erteilt, die hierzu Stellungnahmen seitens der Apothekerkammer und der Krankenversicherung sowie die Zustimmung durch das Gesundheitsministerium einholen müssen.

Ende 2004 wurde die bis dahin bestehende Niederlassungsbeschränkung aufgehoben. Ketten sind allerdings bislang nur für staatliche Apotheken erlaubt. Sie unterhalten meist regionale Zusammenschlüsse mit bis zu 30 Mitgliedern [1].

Obwohl mit der Privatisierung bereits im Jahr 1992 begonnen wurde, schreitet der Prozess nur sehr schleppend fort. So hat sich der Anteil der privaten Apotheken an der Gesamtzahl der Offizin-Apotheken kaum nennenswert verändert und ist bislang nicht über ein Drittel hinausgekommen. Im Dezember 2004 waren von den 269 Offizinapotheken lediglich 77 und von 37 Filialapotheken sogar nur drei privat geführt [8].