M. Pfannkuche, G. GlaeskeEinzelimport von Arzneimitt

Das Arzneimittelgesetz nennt mehrere Ausnahmefälle, in denen Arzneimittel, die hier nicht zugelassen sind, in den Verkehr gebracht werden dürfen, zum Beispiel zur Anwendung bei Patienten in lebensbedrohlichen Situationen oder mit schwerwiegenden, anderweitig nicht therapierbaren Erkrankungen (§ 21 Abs. 2 Nr. 6 AMG, compassionate use). In vielen Fällen werden solche Arzneimittel importiert.

Gesetzliche Beschränkungen des Arzneimittelimports Der Import von Arzneimitteln ist in den §§ 72 bis 74 des Arzneimittelgesetzes (AMG) geregelt. Das AMG differenziert zwischen

• dem Import aus den Staaten der Europäischen Union (EU) und des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR), dem außer der EU noch Norwegen, Island und Liechtenstein angehören, und
• dem Import aus allen übrigen Staaten (sog. Drittstatten).

Der Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft verbietet Handelsbeschränkungen zwischen den Mitgliedstaaten, sofern nicht bestimmte Gründe vorliegen, zu denen auch der "Schutz der Gesundheit und des Lebens von Menschen" zählt [4]. So dürfen Fertigarzneimittel, die zur Abgabe an den Verbraucher bestimmt sind, grundsätzlich nur dann in die Bundesrepublik Deutschland importiert werden, wenn sie hier zugelassen oder registriert sind (§ 73 Abs. 1 AMG, Verbringungsverbot). Weiterhin dürfen sie nur durch Apotheken, Großhändler, pharmazeutische Unternehmer oder Tierärzte importiert werden (Ausnahme siehe Kasten "Privater AM-Import"). Wer Arzneimittel aus Drittstaaten importieren will, benötigt dazu eine behördliche Erlaubnis (§ 72 AMG).

Einzelimport durch Apotheken Abweichend von § 73 Abs. 1 AMG sind Apotheken unter besonderen Umständen berechtigt, Arzneimittel zu importieren, die nicht in Deutschland, wohl aber im Herkunftsland zugelassen oder registriert sind (§ 73 Abs. 3 AMG): Der Import darf in solchen Fällen

• nur in geringen Mengen und
• auf besondere Bestellung einzelner Personen erfolgen. Für Importe aus Drittstaaten gelten weitere Einschränkungen:
• Es muss eine ärztliche oder zahnärztliche Verschreibung vorliegen (Heilpraktikerverschreibungen gelten nicht), und
• es dürfen in Deutschland keine Fertigarzneimittel mit demselben Wirkstoff und vergleichbarer Wirkstärke zur Verfügung stehen.

Die letzte Bestimmung gilt erst seit der 14. AMG-Novelle vom 5. September 2005 [5]. Vor diesem Zeitpunkt war es irrelevant, ob in Deutschland vergleichbare Fertigarzneimittel auf dem Mark waren. Diese 14. AMG-Novelle hat den Einzelimport von Arzneimitteln aus Drittländern stark eingeschränkt.

In der Praxis bedeutet dies beispielsweise: Ist in Deutschland ein Arzneimittel im Verkehr, das den identischen Wirkstoff in einer vergleichbaren Wirkstärke enthält (z. B. 10 mg statt 20 mg), ist der Import unzulässig, es sei denn, dass das ausländische Arzneimittel im Herkunftsland für eine Indikation zugelassen ist, für die das vergleichbare deutsche Arzneimittel keine Zulassung besitzt.

Die Ausnahmevorschrift des § 73 Abs. 3 AMG gilt nicht für Arzneimittel, deren Zulassung im Inland widerrufen oder zum Ruhen gebracht worden ist (§ 30 Abs. 4 AMG).

Was die importierende Apotheke beachten muss Eine Apotheke, die Arzneimittel gemäß § 73 Abs. 3 AMG importiert, muss einige weitere Bestimmungen des Arzneimittel- und Apothekenrechts beachten.

• Sie ist nach § 18 Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) zur Dokumentation verpflichtet. Ferner obliegt ihr vor dem Inverkehrbringen die Prüfung und Bestätigung der erforderlichen Qualität der importierten Arzneimittel, sofern keine entsprechenden Unterlagen vorliegen (§ 10 in Verbindung mit § 6 Abs. 3 Satz 1 und 2 ApBetrO) [6].
• Sie hat zu prüfen, ob das zu importierende Arzneimittel nicht gegen § 5 AMG (Verbot bedenklicher Arzneimittel) oder § 8 AMG (Verbote zum Schutz vor Täuschung u. a. hinsichtlich einer Wirkung, die nicht eintritt, bzw. irreführenden Angaben) verstößt.

Beim Import von Betäubungsmitteln (BtM) sind die Vorschriften des BtM-Gesetzes, der BtM-Außen–handelsverordnung und der BtM-Verschreibungsverordnung zu beachten. So ist u. a. zusätzlich eine Erlaubnis der Bundesopiumstelle erforderlich [7], und die ansonsten siebentägige Gültigkeitsdauer für BtM-Rezepte ist aufgehoben [8].

Nutzen und Risiken des Einzelimports Der Einzelimport von Arzneimitteln gemäß § 73 Abs. 3 AMG bietet Patienten den Vorteil, dass sie Arzneimittel erhalten können, die in Deutschland erst zeitversetzt zur Verfügung stehen oder für die in Deutschland oder EU-weit kein Antrag auf Zulassung gestellt wurde. Allerdings muss beachtet werden, dass der Schutzstandard unter Umständen niedriger ausfällt, wenn das Produkt beispielsweise in Deutschland als Arzneimittel eingestuft ist, im Ausland jedoch als Lebensmittel oder Nahrungsergänzungsmittel gehandelt wird oder einfach die Zulassungskriterien im Herkunftsland –andere sind als in Deutschland. Daneben kann es vorkommen, dass die Arzneimittel weder deutsch gekennzeichnet noch mit einem deutschen Beipackzettel ausgestattet sind, da die §§ 10 bis 12 AMG nicht greifen.

Die Apotheke sollte den Vertriebsweg der einzelimportierten Arzneimittel kennen, da die Arzneimittelqualität und -sicherheit nur bei fachgerechter Lagerung und optimalen Transportbedingungen garantiert sind. Die Apotheke trägt beim Einzelimport die volle zivil- und strafrechtliche Verantwortung für die pharmazeutische Qualität (Identität, Gehalt, Reinheit) und haftet für die einwandfreie Qualität [9].

Weitere Probleme ergeben sich aus den §§ 62 bis 63 b AMG (Stufenplan) sowie den §§ 84 bis 94 AMG (Produkthaftung). Da Rückrufaktionen von beanstandeten Chargen nur länderspezifisch durchgeführt werden, erfassen sie keine einzelimportierten Arzneimittel. Die Produkthaftung für die Importe liegt nicht beim pharmazeutischen Unternehmer, sondern beim Arzt und Apotheker (Produkthaftungsrecht). Für den Patienten bedeutet dies einen Rückschritt, da die Beweislast bei ihm liegt (bei Haftung nach dem AMG gilt die Umkehr der Beweislast zu Lasten des Herstellers) und Haftungsbeträge deutlich geringer ausfallen als bei der Haftung nach dem AMG.

Kostenerstattung von einzelimportierten Arzneimitteln Die Kostenerstattung für in Deutschland nicht zugelassene und gemäß § 73 Abs. 3 AMG importierte Arzneimittel durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) war in der Vergangenheit immer wieder ein Thema für die Sozialgerichte. Grundsätzlich ist es nach dem Bundesmantelvertrag Ärzte (§ 29 Abs. 1 BMV-Ä, Verordnung von Arzneimitteln) nicht zulässig, dass Vertragsärzte der GKV sich Verordnungen durch die Krankenkassen vorab genehmigen lassen [10]. Das Bundessozialgericht (BSG) hat zudem in drei Entscheidungen aus den Jahren 2004 und 2005 Kriterien vorgegeben, die besagen, inwiefern Versicherte von ihrer Krankenkasse die Versorgung mit einzel–importierten Arzneimitteln verlangen können.

Nach dem Urteil des BSG vom 18. Mai 2004 [11] besteht keine Leistungspflicht der GKV für Arzneimittel, die weder eine deutsche noch eine EU-weite Zulassung haben, wohl aber für Arzneimittel, die eine EU-weite Zulassung haben, aber nicht in Deutschland auf dem Markt sind.

Im Prinzip nein, in Sonderfällen ja Versicherte haben aufgrund § 27 Abs. 1 in Verbindung mit § 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) im Falle einer Erkrankung einen Anspruch auf Versorgung mit den notwendigen Arzneimitteln. Dieser Versorgungsanspruch umfasst jedoch nur Leistungen, die nach § 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1 und § 70 Abs. 1 SGB V zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht [12]. Für eine Beurteilung dessen (und somit für die Kostenerstattung) ist das arzneimittelrechtliche Zulassungsverfahren eine Grundvoraussetzung. Dort werden Daten zur pharmazeutischen Qualität, zur Unbedenklichkeit und zur indikationsbezogenen Wirksamkeit des Arzneimittels vorgelegt. Ohne Zulassung können Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Arznei–mittels nicht nachgewiesen werden.

Das BSG hält zudem fest, dass die generelle Kostenerstattung von Einzelimporten eine Zulassungsähnliche Wirkung hätte – die Leistungspflicht der GKV würde faktisch zu einer Markteinführung von in Deutschland nicht zugelassenen Arzneimitteln führen und so das AMG unterlaufen und die Arzneimittelsicherheit gefährden.

In einem weiteren Urteil vom 19. Oktober 2004 [13] stellt das BSG trotz des grundsätzlichen Leistungsausschlusses der GKV für einzelimportierte Arzneimittel dennoch eine Leistungspflicht fest, wenn

• die behandelte Erkrankung weltweit so selten ist, dass eine systematische Erforschung/ Behandlung praktisch ausscheidet,
• keine Behandlungsalternative zur Verfügung steht,
• die Nutzen-Risiko-Abwägung eine Therapie rechtfertigt und
• die vorliegende Erkrankung lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigt.

Dabei ist der aktuelle Stand der medizinischen Erkenntnisse zugrunde zu legen. Was das Kriterium der Seltenheit betrifft, so hat das Europäische Parlament in seiner Orphan-Drug-Regelung Krankheiten als selten definiert, wenn die Prävalenz in der Europäischen Gemeinschaft nicht mehr als 5 von 10.000 beträgt [14].

Wie oben ausgeführt, muss das gemäß § 73 Abs. 3 AMG importierte Präparat im Herkunftsland eine Zulassung als Arzneimittel haben. Die Arzneimittelqualität kann aufgrund dieser Zulassung als ausreichend angesehen werden, wenn weitergehende Ermittlungen keine anders lautenden Hinweise ergeben.

Das BSG stellte darüber hinaus in einem Urteil vom 17. März 2005 [15] fest, dass der Einzelimport gemäß § 73 Abs. 3 AMG nur zulässig ist, wenn in Deutschland noch kein Zulassungsverfahren des Arzneimittels stattgefunden hat. (Wenn ein Arzneimittel in Deutschland oder EU-weit zugelassen, aber noch nicht in den Markt eingeführt wurde, kann es in Deutschland nach § 21 AMG in Verkehr gebracht werden; nach § 31 SGB V sowie dem Urteil des BSG vom 18. Mai 2004 besteht dann bereits eine Leistungspflicht für die GKV.)

Analyse der Einzelimporte zu Lasten der GEK Um einen Einblick in den Markt des Arzneimittelimports gemäß § 73 Abs. 3 AMG zu bekommen, wurden die entsprechenden Daten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) aus dem Jahr 2004 analysiert (siehe Kasten "Methode der Verordnungsanalyse").

Im Jahr 2004 wurden 5084 Arzneimittelpackungen im Wert von 915.410 Euro gemäß § 73 Abs. 3 AMG zu Lasten der GEK importiert (0,06% aller verordneten Packungen). Im Durchschnitt kamen auf 1000 Versicherte 3,46 Packungen im Wert von 623,62 Euro. 63% der Importvorgänge entfielen auf männliche Versicherte.

Bei der Analyse der altersspezifischen Verteilung der Kosten fällt auf, dass die Ausgaben für die 10- bis 14-Jährigen, die 55- bis 64-Jährigen und die 70- bis 79-Jährigen überproportional hoch sind (Abb. 1).

Bezüglich der Verteilung der Packungen auf Altersgruppen und Geschlechter nehmen die 10- bis 14-Jährigen männlichen Jugendlichen ganz klar die Spitzenposition ein (Abb. 2). Die Anzahl der Packungen bei den hohen Altersgruppen ist relativ gering, obwohl hier die Kosten sehr hoch sind. Bei den über 50-Jährigen kostet eine Packung durchschnittlich 204,20 Euro; aber auch auf dem regulären Pharmamarkt sind bei alten Patienten die Ausgaben je Packung am höchsten [19].

Bei der Verteilung der Packungen und Ausgaben auf die einzelnen Facharztgruppen fällt auf, dass die Gruppen der Hausärzte/Allgemeinmediziner, Kinderärzte und Nervenärzte verhältnismäßig preiswerte Präparate verordnen; auf sie zusammen entfallen 50% der Packungen, aber nur 36% der Kosten. Dagegen sind Internisten und Kliniken/Institute mit 41% der verordneten Packungen für 61% der Ausgaben verantwortlich (Abb. 3).

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass für die Gruppe der 10- bis 14-Jährigen insbesondere Ritalin® (Methylphenidat) importiert wurde und dass die über 50-Jährigen vor allem antineoplastische Präparate und Antiinfektiva erhielten. Eine stichprobenartige Rezeptprüfung (n = 48) der hoch–preisigen Präparate (> 2000 €) ergab folgende Indikationsgruppen und Präparate:

• Antineoplastische Präparate wie Erbitux® (Cetuximab), Faslodex® (Fulvestrant), Iressa® (Gefitinib) und Thalidomid,
• Antiinfektiva wie Reyataz® (Atazanavir) und
• Präparate mit Einfluss auf Blut und blutbildende Organe wie Agrylin® (Anagrelid).

Eine Untersuchung des Landesinstituts für den öffentlichen Gesundheitsdienst NRW aus dem Jahr 2005 (Daten aus dem 2. Halbjahr 2003) führte zu ähnlichen Ergebnissen: Innerhalb der schulmedizinischen Arzneimittel entfiel knapp ein Viertel auf Psychopharmaka (und hier ca. 50% auf Methylphenidat), gefolgt von Antiinfektiva, Arzneimitteln, die auf das Blut und Blut bildende System einwirken, sowie antineoplastischen Mitteln [20].

Beispiel Methylphenidat Der häufige Import von (retardiertem) Methyl–phenidat ist in mehrerlei Hinsicht problematisch: Zum einen ist diskussionswürdig, warum ein Arzneimittel importiert wird, das in Deutschland seit 2003 ebenfalls zur Verfügung steht. Es hat den Anschein, dass die Verordner die Kostenersparnisse beim Import über die arzneimittelrechtlichen Haftungsrisiken gestellt haben oder dass sie den deutschen Arzneimittelmarkt nicht kannten. Nach Ansicht des BfArM ist aufgrund von Abweichungen in der Pharmakokinetik und Bioverfügbarkeit ein Einzelimport zwar nach wie vor zulässig [23], eine Kostenerstattung durch die GKV wird nach den Urteilen des BSG jedoch verneint.

Die Diagnose ADHS wird in den letzten Jahren mit zunehmender Häufigkeit gestellt. Im Jahr 2002 wurden 23-mal mehr Tagesdosen Methylphenidat verordnet als in 90er-Jahren. In Deutschland geht man davon aus, dass Jungen 3- bis 9-mal häufiger von ADHS betroffen sind als Mädchen [21]. Dies erklärt die starken Unterschiede innerhalb der Gruppe der 10- bis 14-Jährigen (Abb. 2).

Zudem zeigte diese Untersuchung erhebliche regionale Unterschiede in der Verordnungsprävalenz (Abb. 4). Hier ist die Frage zu stellen, ob sich alle Verordner an den im ICD-10 [22] festgelegten Kriterien für eine Diagnose ADHS orientieren.

Fazit Zusammenfassend kann man Folgendes festhalten:

• Die Einzelimportregelung gemäß § 73 Abs. 3 AMG stellt eine sinnvolle Ausnahme im Arzneimittelgesetz dar, um individuelle Versorgungs–lücken zu schließen und z.B. die Fortführung einer erfolgreichen Prüfmedikation (compas–sionate use) zu ermöglichen.
• Die Einschränkung, die die Einzelimportregelung mit der 14. AMG Novelle erfahren hat, ist im Hinblick auf den Schutz des Patienten (mangelnde Arzneimittelsicherheit und schlechtere Produkthaftung) sinnvoll.
• Das BSG hat in seinen Urteilen die Kostenerstattung von einzelimportierten Arzneimitteln durch die GKV generell verneint und nur in Ausnahmefällen erlaubt. Dies ermöglicht es auch weiterhin, sehr seltene Erkrankungen zu Lasten der GKV medikamentös zu therapieren.
• Generell sollten sich Arzt und Apotheker bei individuellen Arzneimittelimporten ihrer Ver–antwortung (zivil-, straf- und standesrechtlich) bewusst sein und gerade hier ihre Sorgfalts- und Aufklärungspflicht zum Schutz der Patienten sehr ernst nehmen, um eine adäquate und sichere Therapie zu gewährleisten.