Systemische Mykosen: Schwierige Diagnosestellung und oft empirische Therapie

Systemische Pilzerkrankungen sind aus mehreren Gründen gefürchtet: Sie treten häufig bei immunsupprimierten oder intensivpflichtigen Patienten auf, erscheinen im Schlepptau einer Stammzelltransplantation, Antikörper- oder Antibiotikatherapie, befallen oft ältere Patienten, werden zunehmend durch exotische Erreger verursacht und sind schwierig zu diagnostizieren. Pilze lassen sich schlecht in Kulturen nachweisen. Auch mit Hilfe bildgebender Verfahren ist eine systemische Mykose nicht immer festzustellen, zumal exotische Erreger im Röntgenbild oder CT keine charakteristischen Veränderungen aufweisen. Zu diagnostischen Zwecken werden daher zunehmend Polymerase-Kettenreaktionen (PCR) eingesetzt.

Rasch Handeln erforderlich Der Leitkeim bei systemischen Mykosen ist Aspergillus fumigatus. Infektionen mit Candida nehmen ab, Infektionen mit mehreren Pilzen und bakterielle Mischinfektionen sowie ein Befall mit exotischen Erregern wie Fusarien und Zygomyceten nehmen zu. Besonders gefährdet sind Patienten nach einer Stammzelltransplantation. Aufgrund der obligaten Steroid- und Immuntherapie werden Krankheitsindikatoren wie Fieber oder Entzündungen unterdrückt, und der Pilzbefall wird häufig zu spät diagnostiziert. Besteht der Verdacht auf eine systemische Mykose, muss die Therapie rasch und empirisch – das heißt ohne Nachweis des Erregers – eingeleitet werden. Möglich ist auch eine präemptive Therapie (klinische Zeichen plus Bildgebung oder Antigennachweis). Hier wird bei Hochrisiko-Patienten mit Hilfe der PCR engmaschig nach potenziellen Erregern gesucht, um im Bedarfsfall eine gezielte Therapie beginnen zu können.

Systemische Therapie Zur Therapie systemischer Mykosen werden vor allem Azole und Polyene eingesetzt. Zu letzteren gehört das Standard-Antimykotikum Amphotericin B, das ein breites Wirkspektrum besitzt, jedoch nephrotoxisch ist und infusionsbedingte Toxizitäten aufweist. Eine Weiterentwicklung ist die liposomale Zubereitung (AmBisome®), die mindestens gleich gut wirksam, aber besser verträglich ist. AmBisome® ist in Deutschland in einer Dosierung von 1 bis 3 mg/kg/Tag zur Behandlung des neutropenischen Fiebers und zur Sekundärtherapie invasiver Mykosen zugelassen. Nachdem präklinische Daten auf eine Wirkungssteigerung bei höherer Dosis hingewiesen haben, wurde eine Studie (AmBiLoad-Studie) initiiert, in der 3 mg/kg/Tag (Standarddosis) mit 10 mg/kg/Tag AmBisome® (Hochdosis) miteinander verglichen wurden. Hier zeigte sich allerdings die Hochdosistherapie der Standardtherapie unterlegen, so dass liposomales Amphotericin weiterhin in der Standarddosierung eingesetzt werden sollte.

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr