Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste Erkrankung des rheumatischen Formenkreises. Es handelt sich um eine persistierende und destruierende Entzündung mehrerer Gelenke, die typischerweise am Grundgelenk des zweiten und dritten Fingers beginnt und die Fingerspitzen ausspart. Im fortgeschrittenen Stadium können zusätzlich Augenentzündungen, Hautmanifestationen (Vaskulitis) oder Organveränderungen an Herz und Lunge auftreten. Wie Dr. Hans-J. Hatz, Feldafing, darlegte, "springt die Erkrankung von außen nach innen" und hat bereits nach zwei Jahren irreversible Gelenkzerstörungen hervorgerufen, falls keine effektive und rasche Therapie eingeleitet wird.

In den vergangenen Jahren hat sich die Therapie einer rheumatoiden Arthritis grundlegend gewandelt. Neu sind

• der frühe Therapiebeginn mit hochdosierten Glucocorticoiden ("hit hard and early"),
• die krankheitsmodifizierende Therapie mit DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs),
• der zurückhaltende Einsatz von NSAR,
• vermehrte Verordnungen von Analgetika,
• das Anstreben einer verbesserten Lebensqualität und
• der Einsatz von Biologicals.

Zu den DMARDs zählen Antimetabolite wie Methotrexat, Immunmodulatoren wie Leflunomid, Antimalariamittel, Ciclosporin und Sulfasalazin. Hatz warnte vor dem großzügigen Einsatz von COX-2-Hemmern aufgrund ihrer kardiovaskulären Wirkungen. Stattdessen sollten mehr Analgetika wie Paracetamol und Novaminsulfon, Opioide wie Tilidin und Tramal, Opiate wie Morphin und Oxycodon und opioidhaltige Membranpflaster verordnet werden.

Cortison ist unersetzbar

Eine hoch dosierte Cortisontherapie hilft vielen Patienten, ihren akuten Schub zu überwinden. Die Effektivität dieses Vorgehens zeigt sich in einer raschen Verbesserung der Beweglichkeit und einer Verbesserung der Laborparameter. Bei der Langzeitgabe von Glucocorticoiden ist die gerade noch wirksame Dosis zu wählen, um unerwünschte Wirkungen wie das Cushing-Syndrom, Osteoporose, Hautatrophien und Augenschäden (Glaukom, Katarrakt) zu verhindern. Die Gesamtdosis sollte morgens sofort nach dem Aufstehen eingenommen werden. Abgesehen von der Schubtherapie genügen häufig ein bis zwei Prednisonäquivalente. Es sollten bevorzugt Substanzen mit kurzer biologischer Halbwertszeit eingesetzt werden; fluorierte Corticoide sind nicht indiziert. Es sind regelmäßige Gewichtskontrollen durchzuführen; bei Bedarf müssen diätetische Maßnahmen ergriffen werden.

Biologicals

Relativ neu in der Arthritistherapie sind Biologicals wie die Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha)-Blocker Infliximab, Etanercept oder Adalimumab sowie der Interleukin-1-Rezeptorantagonist Anakinra. Die Wirkung der TNF-alpha-Blocker setzt rasch ein, und es werden hohe Ansprechraten erzielt. Nachteile sind die enormen Therapiekosten, eine erhöhte Infektionsgefahr und möglicherweise ein vermehrtes Auftreten von Malignomen. Weitere zielgerichtete Therapien sind in der Entwicklung.

Hatz wies darauf hin, dass die Pharmakotherapie stets von weiteren Maßnahmen wie der Ergo- und Physiotherapie, dem Einsatz manueller Hilfen (Anziehhilfen, sanitäre Erleichterungen, praktische Hilfen im Haushalt) flankiert werden muss, um den Patienten optimal zu betreuen. Arthritis ist zwar nicht heilbar, mit Hilfe einer multimodalen und vor allem frühzeitigen Therapie kann der Krankheitsverlauf verlangsamt und vielleicht in Zukunft gestoppt werden. pj