Früherkennung bei Katarakt und Glaukom lohnt sich

Als Katarakt (Grauer Star) werden Trübungen, aber auch Brechungsunregelmäßigkeiten der Augenlinse bezeichnet. Der Begriff kommt aus dem griechischen und bedeutet "Wasserfall". Denn früher glaubte man, dass die Ursache der Linsentrübung Feuchtigkeit ist, die in die Linse gelangt und dort erstarrt sei.

Am häufigsten ist die "Cataracta senilis", der "Altersstar", die sich nach dem sechzigsten Lebensjahr entwickelt. Sie ist mit 90% aller Fälle die häufigste Kataraktform. "Es gibt kaum 65-Jährige, die keine Linsentrübung haben, kaum 85-Jährige ohne Staroperation", betonte Dr. Alf Reuscher, Augenarzt aus Esslingen. Besonders hoch ist das Risiko für Diabetiker. Da der altersbedingte graue Star meist mit einem ansonsten altersentsprechenden ophthalmologischen Befund einhergeht, gilt die Katarakt eher als Alterserscheinung denn als Erkrankung. Allerdings mit weitreichenden Folgen. Anfangs ist das Sehen verschwommen und verzerrt. Die Patienten bemerken einen "Schleier" über den Augen, der sich allmählich verdichtet und zu einer zunehmenden Verschlechterung der Sehkraft bis hin zur völligen Erblindung führt. Dann wird die Graufärbung der Pupille auch beim Blick auf den Patienten erkennbar.

Die Entstehung der Katarakt ist multifaktoriell. Konkret heißt das: sie ist nicht wirklich bekannt. Einem veränderten Kohlenhydratstoffwechsel wird eine wichtige Rolle zugebilligt. Intensive Sonneneinstrahlung. Stoffwechselstörungen, ein Mangel an essenziellen Aminosäuren und die im Alter weit verbreitete Dehydratation gelten als Risikofaktoren. In den Tropen tritt der graue Star daher häufiger und früher auf und ist weltweit die häufigste Erblindungsursache mit weltweit 25 Millionen Menschen.

Kataraktoperation: ein Routineeingriff

Diese Fälle sind zumindest in Industrienationen inzwischen selten. Zwar stehen wirksame medikamentöse Therapien, die die Kataraktentwicklung verzögern und gar verhindern könnten, nicht zur Verfügung. Doch die operativen Möglichkeiten, nämlich die Entfernung der getrübten Linse und der Ersatz durch eine neue Linse, ist gut. Kataraktoperationen gehören zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen überhaupt. Eine ambulante Operation ist in Tageskliniken möglich, wenn die postoperative Betreuung durch den Augenarzt gesichert ist. Meist genügt eine örtliche Betäubung um die trübe Linse zu entfernen und eine Kunststofflinse, sogenannte Intraokularlinse (IOL), in den Kapselsack einzusetzen. Die Sicht ist wieder frei. Bei mehr als 90% der Patienten kann damit eine deutliche Verbesserung des Sehvermögens erreicht werden. Äußerst selten sind Komplikationen, etwa eine Endophthalmitis. Kontraindikation für den Einsatz von Intraokularlinsen kann eine andere schwerwiegende Augenerkrankung sein, eventuell auch ein Diabetes mellitus. Den Zeitpunkt für den operativen Eingriff sollte der Patient gemeinsam mit seinem Augenarzt bestimmen. Er hängt entscheidend von den individuellen Anforderungen an das Sehvermögen ab. Vor allem Star-Patienten, die Auto fahren, sollten sich möglichst frühzeitig für den Eingriff entscheiden.

Weiterentwicklung der Intraokularlinsen

Wie gut die Sehschärfe nach der Operation ist, hängt auch davon ab, für welche Intraokularlinse sich Arzt und Patient entscheiden. Denn der große Bedarf an diesen Linsen hat zu einer enormen Weiterentwicklung geführt, wie Prof. Dr. Andreas Schneider von der Augenklinik Essen-Werden auf dem Kongress für Ophthalmochirurgie in Nürnberg erläuterte. Die Wahl der Intraokularlinse hängt vom Gesundheitszustand der Augen, von den individuellen Wünschen und Bedürfnissen des Patienten und auch von dessen Geldbeutel ab. Derzeitiger Standard sind monofokale IOL, bei denen die Patienten zum Lesen, meist auch für die Ferne eine Brille benötigen. Solche monofokalen Intraokularlinsen mit fester Brechkraft haben vor allem zwei Probleme: Blendeffekte und verschlechtertes Kontrastsehen. Entwickelt wurden deshalb asphärische monofokale Linsen auf Basis der sogenannten Wellenfrontanalyse. Sie gleichen Brechungsfehler der Hornhaut aus und macht Blendeffekte seltener. Das Ergebnis ist ein schärferes, kontrastreicheres Bild, auch nachts und in der Dämmerung, sowie ein insgesamt besserer funktioneller Visus. Die Verkehrssicherheit wird dadurch höher und das Sturzrisiko für die oft betagten Patienten sinkt. So reagieren Patienten mit einer asphärischen monofokalen Linse schneller und erkennen Fußgänger 14 Meter früher als Patienten mit einer Standard-Intraokularlinse.

Nie mehr Brille!

Noch mehr Komfort und Lebensqualität bieten die innovativen multifokalen Intraokularlinsen, die nahezu alle Ansprüche des Patienten in Sachen Sehschärfe erfüllen können und ihn weitgehend unabhängig von der Brille machen. Mit einer diffraktiven Multifokallinse ist eine gute Nah- und Fernsicht erreichbar. Für mittlere Entfernungen kann eine Brille benötigt werden. Patienten, die Wert auf einen optimalen Fern- und Intermediärvisus legen, profitieren am meisten von refraktiven IOL mit Balanced Views Optics. Sie ist ideal für Menschen, die viel am Computer arbeiten. Eine Brille wird dann nur noch für längeres Lesen und bei sehr kleinen Schriften benötigt. Innovativ ist das Konzept mix & match: Die Linsentypen werden "gemischt" um die Vorteile der diffraktiven und der refraktiven multifokalen Intraokularlinse zu nutzen und einen optimalen Fern-, Nah- und Intermediärvisus zu erreichen. Dem Patienten wird dabei in ein Auge eine diffraktive, in das andere Auge eine refraktäre Multifokallinse eingesetzt. Der Erfolg spricht dafür: Alle 15 Patienten, die in einer aktuellen Studie untersucht wurden, benötigten nach dem Eingriff keine Brille mehr.

Diffuse Abrechnungssituation

Ob der VW oder der Rolls Royce unter den Intraokularlinsen ins Auge kommt, muss der Patient gemeinsam mit seinem Augenarzt entscheiden. Und dafür manchmal auch selbst in die Tasche greifen. Denn so umfassend das Angebot an Intraokularlinsen, so schwierig die Finanzierung. Patienten, die sich für multifokale IOL entscheiden, müssen finanziell selbst in die Tasche greifen. Denn multifokale Intraokularlinsen fallen nicht unter das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) und werden im Gegensatz zu monofokalen Intraokularlinsen von der GKV nicht erstattet. Der Preis pro Linse liegt zwischen 500 und 1000 Euro. Von den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen völlig uneinheitlich geregelt sind die Abrechnungsmodalitäten der Kosten, die für den gesamten Eingriff, einschließlich Voruntersuchungen, Operation und Nachsorge anfallen, erläuterte Reuscher. Fazit: Der Patient sollte sich genau erkundigen, welche Gesamtkosten auf ihn zukommen! Übrigens: Große schwere "Starbrillen", mit der früher die fehlende Brechkraft ausgeglichen wurde mit Korrekturen für die Ferne mit 11 dpt, für die Nähe mit 14 dpt, werden seit der Entwicklung von Intraokularlinsen nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt.

Früherkennung kann den Sehnerv retten

Unter dem Begriff "Glaukom" werden verschiedene Augenerkrankungen subsummiert, die eines gemeinsam haben: Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einer Schädigung der Nervenfasern in Sehnerv und Retina und damit zunehmend zu Gesichtsfeldausfällen bis hin zur Erblindung. Im Verständnis der Glaukomentstehung hat sich in den letzten Jahren wesentliches verändert. Über lange Zeit galt der erhöhte Augeninnendruck (über 21 mmHg; Normwert: 15 mmHg) als entscheidender Risikofaktor und diagnostisch wegweisend für die Diagnose "Glaukom", ja geradezu als Synonym. Inzwischen ist die okulare Hypertension zwar noch immer der wichtigste Risikofaktor, das Glaukom wird jedoch eher als multifaktorielle Erkrankung betrachtet, bei der neben dem Augeninnendruck auch vaskuläre Faktoren eine Rolle spielen, wenn eine verminderte Durchblutung von Retina und Papille (Sehnervenkopf) zum Absterben von Axonen führt. Dass der Augeninnendruck allein nicht aussagefähig ist, zeigen verschiedene Studien. Danach entwickeln 80% der Patienten mit okularer Hypertonie kein Glaukom, umgekehrt kann bei einem Teil der Patienten mit Glaukomschaden nie ein erhöhter Augeninnendruck gemessen werden (Normaldruckglaukom). In Deutschland gelten etwa fünf Millionen Menschen als gefährdet, bei 800.000 ist ein Glaukom manifest. Etwa 2% der über 40-Jährigen in Europa und den USA haben ein Glaukom,

Augeninnendruck und den Sehnerv kontrollieren

Die Glaukomentwicklung verläuft im Gegensatz zur Katarakt über lange Zeit völlig asymptomatisch. Kommt es dann zur Visuseinschränkung, ist der Sehnerv bereits geschädigt. Dann kann nur noch die Progression aufgehalten oder eingedämmt werden. Empfehlenswert ist deshalb die regelmäßige Früherkennungsuntersuchung beim Augenarzt ab dem vierzigsten Lebensjahr. Das gilt insbesondere bei positiver Familienanamnese, Kurzsichtigkeit und bei fortgeschrittenen Augenveränderungen im Rahmen eines Diabetes mellitus. Als weitere Risikofaktoren gelten die Verengung des Kammerwinkels sowie Gefäßerkrankungen. Dagegen scheinen Lebensgewohnheiten, berufliche Tätigkeit und Ernährung die Glaukomentwicklung nicht zu beeinflussen. Beim augenärztlichen Glaukom-Screening werden neben dem obligatorischen Augeninnendruck inzwischen auch das Gesichtsfeld und die Papillenmorphologie geprüft. Da der Schaden an der Papille meist Jahre vor Beeinträchtigungen des Gesichtsfeldes auftritt, ist der Sehnerv-Check in der Früherkennung wichtiger als die Perimetrie. Misst der Augenarzt nur den Augeninnendruck, kann ein Glaukom übersehen werden.

Offenwinkelglaukom: Atrophie des Sehnervs

Das Offenwinkelglaukom ist die häufigste Glaukomform. Sie betrifft mehr als 90% der Glaukompatienten. Charakteristisch ist eine über Jahre mäßige, asymptomatische Steigerung des intraokularen Drucks, die zu einer progressiven Atrophie des Sehnervs führt. Der Augeninnendruck steigt, weil der Abfluss des Kammerwassers durch den Schlemm´schen Kanal behindert ist. Gleichzeitig wird die Papille minderdurchblutet, so dass es letztlich zu einer Dysregulation des Blutdurchflusses im Sehnervenkopf kommt. Der Patient ist lange beschwerdefrei. Diagnostisch weist nur eine Drucksteigerung auf 25 bis 40 mmHg auf ein mögliches Glaukom hin. Kommen Gesichtsfeldausfälle, Papillenexkavation und positive Familienanamnese hinzu, gilt die Diagnose als sicher, eine Therapie als indiziert. Bleibt es beim Verdacht, wird regelmäßig kontrolliert. Wichtig für die Diagnose ist, dass Augendruck, Gesichtsfeldausfall, Papillenexkavation (Vertiefung des Sehnervenpapille), Familienanamnese und Tagesdruckkurven im Zusammenhang gesehen werden müssen.

Differentialdiagnostisch kommt bei normalem oder nur leicht erhöhtem Augeninnendruck auch ein Normaldruck- oder Niedrigdruckglaukom in Betracht (siehe unten).

Betablocker als lokale Therapie der ersten Wahl

Ziel der Behandlung ist die Regulierung des Verhältnisses von intraokularem Druck und Papillendurchblutung. Im Vordergrund steht die langfristige lokale Therapie mit Augentropfen, deren Erfolg ganz entscheidend von der Compliance des Patienten abhängt. Ihm muss deutlich gemacht werden, dass nur die regelmäßige Anwendung der Augentropfen die weitere Schädigung des Sehnervs aufhalten kann.

Betablocker wie Timolol, Betaxolol oder Carteolol sind die Wirkstoffe der ersten Wahl. Sie senken den Augeninnendruck, indem sie die Kammerwassersekretion drosseln. Dabei sind Nebenwirkungen und Kontraindikationen, insbesondere bei Patienten mit kardialen oder pulmonalen Vorerkrankungen, zu berücksichtigen. So können Betablocker bei prädisponierten Patienten einen Asthmaanfall auslösen.

Parasympathomimetika , von denen wegen der besseren Verträglichkeit vor allem Muscarinrezeptor-Agonisten wie Pilocarpin zum Zug kommen, erweitern den Kammerwinkel, vergrößern die Oberfläche der Iris, die dann mehr Kammerwasser resorbieren kann, und reduzieren den Abflusswiderstand. Die Verengung der Pupillen (Miosis) mit eingeschränkter Dunkeladaptation kann Autofahren in der Dunkelheit problematisch machen. Außerdem können Kopfschmerzen und Sehstörungen auftreten. Die Cholinesterasehemmer Physostigmin und Prostigmin werden zunehmend seltener eingesetzt.

Lokale Carboanhydrasehemmer wie Dorzolamid oder Brinzolamid reduzieren die Kammerwasserbildung, indem sie das dafür notwendige Enzym, die Carboanhydrase, hemmen. Eine Verbesserung der Durchblutung von Sehnerv und Netzhaut wird diskutiert. Kurzzeitig können Carboanhydrasehemmer auch systemisch verabreicht werden. Dann muss wegen verstärkter Kaliumausscheidung der Mineralstoff substituiert werden. Bei lokaler Applikation kann es zu Geschmacksveränderungen kommen.

Prostaglandine wie Latanoprost und Travoprost verbessern den Abfluss von Kammerwasser. Mögliche Nebenwirkungen sind eine Hyperämie der Bindehaut, die Verfärbung der Iris durch Vermehrung des Melaningehalts sowie ein verändertes Wachstum der Wimpern.

Generell werden auch durchblutungsfördernde Medikamente eingesetzt, um die Papillendurchblutung zu verbessern.

Senken medikamentöse Maßnahmen den intraokulären Druck nicht ausreichend, kommt alternativ die Laserbehandlung oder der chirurgische Eingriff in Betracht.

Engwinkelglaukom: Vorstufe zum Glaukomanfall

Im Gegensatz zum chronischen Offenwinkelglaukom kommt es beim chronischen Engwinkelglaukom zu einem schnelleren und deutlichen Anstieg des intraokularen Drucks auf bis zu 60 mmHg mit einer ebenfalls schnell auftretenden Atrophie des Sehnervs. Zusätzlich treten Kopf- und Augenschmerzen auf. Der Patient sieht als Folge eines Hornhautödems Farbringe oder Nebel. Ursache des schnellen Druckabstiegs ist eine beidseitige Abflussbehinderung des Kammerwassers aufgrund eines engen Kammerwinkels. Eine Verengung des Kammerwinkels kann beispielsweise auftreten durch ausgedehnte Verwachsungen oder eine relativ große Linse. Das chronische Engwinkelglaukom gilt als Zustand vor oder zwischen Glaukomanfällen. Jede Pupillenerweiterung kann zum akuten Glaukom führen. Entsprechend werden in der Therapie vor allem Miotika, also Parasympathomimetika, eingesetzt. Pupillenerweiternde Medikamente, insbesondere Adrenalin, sind kontraindiziert. Sind sympathomimetische oder parasympatholytische Wirkstoffe bei diesen Patienten zur Therapie anderer Erkrankungen notwendig, sollte der Augenarzt involviert werden.

Problematische Therapie des Normaldruckglaukoms

Das Normaldruckglaukom wird durch vaskuläre Faktoren verursacht. Arteriosklerotische Veränderungen oder auch ein sehr niedriger Blutdruck führen zu Durchblutungsstörungen der Papille. Gesichtsfeldeinschränkungen und Papillenexkavation bei normalem Augendruck sind typisch. Die Therapie gilt als problematisch. Es wird versucht, die Durchblutung zu verbessern, aber auch den intraokularen Druck möglichst auf Werte zwischen 12 und 14 mmHg, also eher unter Normalwert, zu reduzieren. Bei okularer Hypertonie (22 bis 25 mmHg) ohne glaukomatöse Atrophie des Sehnervs sind regelmäßige Kontrollen unerlässlich. Teilweise werden prophylaktisch Betablocker gegeben. <

Fachpressegespräch beim Kongress für Ophthalmochirurgie, Nürnberg, 26. Mai 2006 (Veranstalter: AMO).

Sachsenweger, M.: Augenheilkunde, Thieme Verlag, 2003.

Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (www.augeninfo.de).

Initiativkreis Glaukomfrüherkennung e. V. (www.glaukom.de).