Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Gefeilt wurde in der aktualisierten Leitlinie bereits an der Definition der COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Bekannt war: Bei der COPD handelt es sich um eine verhinderbare und behandelbare Lungenkrankheit, die mit einer nicht völlig reversiblen Atemwegsobstruktion einhergeht und einen progredienten Verlauf nimmt. Anders als in der bisherigen COPD-Leitlinie wurde nun aber auch die Assoziation mit einer abnormen Entzündungsreaktion in die Definition aufgenommen. Der inflammatorische Prozess wird vor allem durch Zigarettenrauch verursacht und ist bei allen COPD-Schweregraden nachweisbar. Das bedeutet: Der Entzündungsprozess beginnt sehr früh und nimmt im Verlauf der Krankheit eher zu. "Die Krankheit brennt nicht aus", betonte der Pneumologe Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Marburg. Ebenfalls neu ist, dass die COPD nicht mehr auf die Lunge beschränkt, sondern mit der Entwicklung zahlreicher extrapulmonaler Erkrankungen in Zusammenhang gebracht wird. Dazu gehören Osteoporose, endokrinologische Störungen, Muskelatrophie, aber auch ein erhöhtes kardiales Risiko. Als Ursache wird ein "Spill-over" der Entzündungszellen aus der Lunge diskutiert.

Auch bei der Schweregradeinteilung gab es Änderungen. Gestrichen wurde der Schweregrad "0", dem Patienten mit Risikofaktoren, etwa einer chronischen Bronchitis zugeordnet wurden. Die Vorstellung, dass es vor der Entwicklung einer manifesten COPD eine Risikogruppe gibt, ist jedoch nicht haltbar. Eine Studie hatte gezeigt, dass die chronische Bronchitis keine Voraussetzung für die Entwicklung einer COPD ist, dass aber umgekehrt auch Patienten ohne chronische Bronchitis eine COPD entwickeln können. "Husten und Auswurf ist nur ein Teil der Wahrheit", konstatierte Vogelmeier. Zudem wurden die bisherigen Schweregrade IIa und IIb in Schweregrad II (FEV1: 80 bis 50 % des Sollwerts) und III (FEV₁: < 50% des Sollwerts) umbenannt. Künftig gibt es damit vier Schweregrade der COPD (I bis IV), die alle mit einer Einschränkung der Lungenfunktion einhergehen. Als "Limes" bezeichnete Vogelmeier den Sprung von Schweregrad II auf Schweregrad III, denn mit einem Absinken des FEV₁ unter 50% steigt das Risiko für Komplikationen und Hospitalisierungen deutlich an.

Komplexität erfassen – mit dem BODE-Index

Zur umfassenderen COPD-Diagnostik wurde der BODE-Index eingeführt, dem eine gute Trennschärfe in der Bewertung der Überlebenswahrscheinlichkeit attestiert wird. Laut Vogelmeier ist der Index "noch nicht der Stein der Weisen, aber der erste Schritt, die Krankheit in ihrer Komplexität zu erfassen." Er erfasst den BMI (B), die Obstruktion über den FEV₁ (O), die Dyspnoe (D) und die "exercise activity" (E) über den 6-Minuten-Gehtest.

Debatte um inhalative Steroide beendet

Kaum Änderungen gab es dagegen im Therapieregime. Der bekannte Stufenplan, der sich am Schweregrad der COPD orientiert, wurde im wesentlichen beibehalten. Aufgewertet wurden die lang wirksamen gegenüber den kurz wirksamen Bronchodilatatoren, sowohl hinsichtlich der Effektivität als auch der Compliance. Günstig bewertet wird auch die Kombination eines lang wirkenden Betamimetikums mit einem lang wirkenden Anticholinergikum: Das Duo verbessert die Lungenfunktion besser als die jeweilige Monotherapie. Klarheit brachte die Leitlinie auch in die Diskussion um den Einsatz inhalativer Steroide (ICS) bei COPD. Sie sind ab Schweregrad III indiziert, wenn der Patient mindestens einmal pro Jahr eine Steroid- bzw. Antibiotika-pflichtige Exazerbation durchmacht.

Unabdingbar: regelmäßige Bewegung

Betont wird in der Leitlinie besonders die Bedeutung der nicht medikamentösen Therapie, wobei das körperliche Training das am besten evaluierte Verfahren darstellt. Es reduziert bei COPD die Atemnot, verbessert die Belastbarkeit, reduziert das Exazerbationsrisiko und steigert die Lebensqualität. Es wird in der Langzeittherapie ab Schweregrad 2 zusätzlich zur medikamentösen Therapie empfohlen. Günstig auch: strukturierte Patientenschulungen. Die Deutsche Atemwegsliga bietet hierzu das Schulungsprogramm COBRA an sowie qualifizierende Train-the-trainer-Seminare.

• Raucherentwöhnung
• Schutzimpfungen
• Arbeitsplatzhygiene

• Anticholinergika
• ß_2- Sympathomimetika
• Theophyllin
• Glucocorticoide
• Mukopharmaka
• Antibiotika

• körperliches Training
• Patientenschulung
• Physiotherapie
• Ernährungsberatung

• Langzeitsauerstofftherapie
• nicht-invasive Beatmung
• Emphysemchirurgie
• Lungentransplantation