Rabattverträge für Arzneimittel

Mit dem zum 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) [1] ermöglichte der Gesetzgeber erstmals den Abschluss von Rabattverträgen zwischen einzelnen pharmazeutischen Unternehmen und den Krankenkassen, um die Arzneimittelversorgung bei gleicher Qualität effizienter zu gestalten. Doch erst mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKW-WSG) [2] ist zum 1. April 2007 eine gesetzliche Änderung in Kraft getreten, die diese Option für alle Beteiligten interessanter gestaltet und zu einem sprunghaften Anstieg der abgeschlossenen oder angekündigten Verträge geführt hat. Liegt ein Rabattvertrag nach § 130 a Abs. 8 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) [3] zwischen einem pharmazeutischen Unternehmen und einer Krankenkasse vor, ist der Apotheker gemäß der Neufassung des § 129 SGB V (Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung) zur bevorzugten Abgabe des (eines der) rabattierten, wirkstoffgleichen Arzneimittel(s) verpflichtet. Liegt kein Rabattvertrag vor, oder stellt der pharmazeutische Unternehmer gegenüber dem Großhandel seine Lieferunfähigkeit fest, gilt die "alte" Aut-idem-Regelung. Die Nichtverfügbarkeit von rabattierten Arzneimitteln ist von der Apotheke mit Ablauf der "Friedenspflicht" zu dokumentieren, indem vor die PZN des abgegebenen Arzneimittels die Sonder PZN 2567024 auf das Verordnungsblatt gedruckt wird. Dieses Vorgehen soll die Apotheken vor Retaxationen und Vertragsmaßnahmen schützen [4]. Schließt der Arzt mit einem Kreuz aut idem aus, ist nach wie vor das verordnete Arzneimittel abzugeben. Der Anreiz für Ärzte zur bevorzugten Verordnung von rabattierten Arzneimitteln dürfte in der Tatsache begründet liegen, dass diese bei der Bonus-Malus-Regelung sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt werden. Für Patienten ist vor allem die Möglichkeit interessant, dass diese Arzneimittel teilweise oder ganz von der Zuzahlung befreit werden können. Grundsätzlich stellen Rabattverträge einen gangbaren Weg dar, die Arzneimittelpreise bei gleicher Qualität weiter zu senken. Gerade im Generikasegment ist die Schere zwischen "günstigen" und "teuren" Generika immer noch sehr groß, wie sich im Einsparpotenzial von über einer Mrd. Euro nach intragenerischer Substitution zeigt [5]. Auch wenn die Verordnung von Generika nach wie vor zur Effizienzoptimierung der Arzneimittelversorgung beiträgt, und Deutschland im internationalen Vergleich bei der "Generikaquote" bereits einen Spitzenplatz einnimmt, sind weitere Steigerungen um 10 bis 15% möglich [6]. Die Realisierbarkeit dieser Zahlen zeigen erste Auswertungen von IMS Health für die ersten beiden Monate des Jahres 2007. In 58 von 100 Fällen sind Generika verordnet worden, im generikafähigen Markt liegt die Generikaquote bei 86% [7].

Auswirkungen auf die Preisebene

Bei Rabattverträgen nach § 130 a Abs. 8 SGB V sind allerdings mehrere Dinge grundsätzlich zu bedenken bzw. zu beachten. Die Intransparenz der Verträge (Details der privatwirtschaftlichen Verträge werden kaum veröffentlicht) kann für die Leistungserbringer problematisch werden. Zum einen wissen sie – bei einer nicht optimalen Kommunikation der Rahmendaten – nicht, bis wann die Verträge laufen und ab welchem Zeitpunkt sie unter Umständen wieder zu "teuer" verordnen bzw. abgeben und zum anderen, was deutlich schwerer wiegen dürfte, verlieren sie die "Sensibilität" für Preise, da in der Arzt- und Apothekensoftware die Bruttopreise gelistet werden. Beispielsweise gelten die "drei großen" Generikaanbieter Hexal, Ratiopharm und Stada als vergleichsweise teuer. Sind einzelne Präparate oder das ganze Sortiment von einem dieser Hersteller jetzt rabattiert, sind sie für die Krankenkassen "günstig", werden in der entsprechenden Software aber immer noch als "teuer" gelistet. Fallen nicht nur, wie aktuell hauptsächlich zu verfolgen, Generika unter Rabattverträge, sondern auch "Me-too"-Präparate, könnte daneben generell die Strategie leiden, günstige Generika zu verordnen, wenn diese hierdurch nicht mehr die vergleichsweise günstigste Alternative darstellen würde [6]. Des Weiteren sollte man die Frage stellen, welcher Preis in einem Jahr denn noch den "Referenzpreis" darstellt, der nicht nur ein Anhaltspunkt für die Preisgestaltung auf anderen Märkten ist [8], sondern auch als Grundlage für Rabattverträge, Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen gilt. Auch ist zu bedenken, dass durch die Rabattverträge der Herstellerabgabepreis weitgehend stabil gehalten wird, was wiederum Auswirkungen auf das Festbetragssystem hat. Grundsätzlich besteht auch die theoretische Gefahr, dass Rabattverträge dafür genutzt werden, im Bereich der hochpreisigen Präparate Marktanteile zu gewinnen und dann den Vertrag einseitig von Herstellerseite aus zu kündigen oder nicht zu verlängern.

Krankenkassen und Patienten

Sofern der politische Weg auf Seiten der Krankenkassen weiter in Richtung vertragliche Lösungen und Marktkonzentrierung zeigt, sollten auch die Krankenkassen die Vorgaben des Wettbewerbs- und Vergaberechts beachten, um weiteren Klagen vorzubeugen und allen Beteiligten die gleichen Marktchancen einzuräumen [9]. Beim Abschluss von Rabattverträgen sollte außerdem eine "optimale" Laufzeit gefunden werden. Sind die Verträge zu langfristig gehalten, kann eventuell nicht mehr flexibel auf Marktveränderungen reagiert werden. Sind die Verträge dagegen zu kurzfristig angelegt, kann die Akzeptanz unter den Patienten schwinden, wenn sie "ständig" auf ein anderes Präparat umgestellt werden, wobei dieses Argument aktuell auch gegen die zur Zeit gültige Aut-idem-Regelung ins Feld geführt wird [11]. Aus Patientensicht sollten zudem zwei weitere Punkte beachtet werden. Zum einen muss die therapeutische Äquivalenz (z. B. Teilbarkeit) der entsprechenden Präparate gegeben sein, und zum anderen sollte eine ausreichende Verfügbarkeit der entsprechenden Präparate bzw. die Verfügbarkeit von Alternativen gewährleistet sein. Für die Vertragsgestaltung bedeutet dies Mengeneingrenzungen oder Aufteilung der Volumina auf verschiedene Anbieter, um eventuelle Lieferengpässe zu kompensieren.

Leistungserbringer

Ein weiteres Problem ergibt sich auch aus der großen Anzahl an Krankenkassen und Herstellern. Selbst wenn nicht "jeder mit jedem" einen Vertrag abschließt, so resultiert alleine aus einem Vertrag analog dem der AOK [12] eine sehr große Vielfalt, welche die Übersichtlichkeit und auch Handhabbarkeit der Verträge in der Praxis nicht unbedingt fördert. Aktuell liegen für über 12.000 Arzneimittel Rabattverträge vor, die insgesamt mehr als 193 von 242 Krankenkassen und über 40 Hersteller betreffen (ohne Berücksichtigung der bereits vor dem 1. April 2007 bestehenden Rabattverträge sowie der Verträge über kurzwirksame Insulinanaloga in der Behandlung von Typ-2-Diabetikern). Weitere Rabattverträge befinden sich zudem in der Verhandlungsphase, so dass die Anzahl der Verträge in den nächsten Wochen und Monaten noch weiter ansteigen wird.

Für die Kürze der Zeit haben sich die Apotheken und ihre Rechenzentren allerdings gut auf die neue Situation eingestellt. Sie scheinen eine Software-Lösung gefunden zu haben, welche die Umsetzung der Rabattverträge in der Praxis zumindest theoretisch gewährleistet, wobei auch hier noch Unklarheiten bzgl. des Datenflusses herrschen [13]. Auch auf Seiten der Ärzteschaft hat man sich auf die neue Situation eingestellt, indem die Empfehlung ausgesprochen wird, entweder ein preisgünstiges Präparat oder einen preisgünstigen Wirkstoff zu verordnen und aut idem nicht auszuschließen [14].

In den nächsten Monaten sollte genauestens beobachtet werden, wie sich die Lieferfähigkeit der Hersteller, des Großhandels und der Apotheken entwickelt, da eine große Anzahl an verschiedenen Vertragspartnern unweigerlich entweder zu einem sehr großen Warenlager führt, oder aber die Quote an Erstbelieferungen eines Rezeptes deutlich verschlechtert. Die Konsequenzen für die Apotheken sind mittelfristig unter Umständen eine deutliche Veränderung im Apothekenmarkt hin zu wenigen großen und leistungsstarken Anbietern oder aber die Entstehung von selektiven Verträgen zwischen einzelnen Apotheken und Krankenkassen. Generell muss eine Regelung angestrebt werden, in der nicht in dem bisher üblichen Verfahren zunächst die bekannten Lauer-Preise auf dem Rezept und in den Arzt- und Apothekenkonten erscheinen, die dann kassenspezifisch – je nach Rabattvertrag – anschließend korrigiert werden müssen, es sollte vielmehr sichergestellt sein, dass unmittelbar bei der Abgabe der Arzneimittel der entsprechende Rabattpreis auf das Rezept aufgedruckt und danach auch, wenn noch erforderlich, die Zuzahlung der Patientinnen und Patienten berechnet wird. Apotheken müssen damit zum Ort der Umsetzung abgeschlossener Verträge werden – im Sinne der "Verarbeitung von Sozialdaten im Auftrag" (§§ 80 ff. SGB X), die dann das besondere Vertrauensverhältnis der Apotheken mit den Kassen voraussetzt. Dass dies in besonderer Weise im Rahmen der Integrierten Versorgung oder im Rahmen von Hausarztverträgen mit Apothekenbeteiligung umgesetzt werden kann, soll hier nicht ausdrücklich betont werden. Aktuell wird auch diskutiert, dass die jeweiligen Kassen eigene Rechenzentren unterhalten, die im Anschluss an die Rezeptbelieferung die Abrechnung apothekenbezogen und gemäß den Rabattverträgen Prüfvorgänge vornehmen. Hierdurch sollen die Apotheken einerseits von den Kosten für die Bearbeitung der Rezepte durch die Apothekenrechenzentren entlastet werden, andererseits soll ihnen z. B. wochenweise ein Abschlag auf die abgegebenen Arzneimittel überwiesen werden, was sich für die Liquidität in den Apotheken positiv auswirken kann. Apotheken, die diesen Weg nicht mitgehen oder die Vertraulichkeit der Rabattverträge verletzen, könnten vom Liefervertrag mit der jeweiligen Kasse ausgeschlossen werden. Für dieses Modell müssten die Krankenkassen zuvor allerdings eine entsprechende Infrastruktur aufbauen, um den reibungslosen Ablauf sowie die Datenqualität sicherzustellen. Um die Handhabbarkeit zu gewährleisten, wäre es außerdem sinnvoll, dass sich die heutige Kassenlandschaft wandelt. Für Apothekerinnen und Apotheker gibt es zudem weitere Mitwirkungsmöglichkeit: Nach dem AVWG können auch Dritte mit der Gestaltung solcher Verträge zugunsten der Kassen beauftragt werden (Pharmaceutical Benefit Management). Hieraus könnten sich auch Kooperationsstrategien zwischen Kassen und Apothekern ableiten – schließlich ist eine fachlich getragene Mitgestaltung von Verträgen der Kassen eine Möglichkeit, die wichtigsten Vertragspartner für die Apotheken in einer qualitativ hochwertigen und gleichzeitig effizienten Arzneimittelversorgung zu unterstützen.

Eine direkte Alternative oder zumindest eine zusätzliche Option zu den Rabattverträgen stellt die Teilung der wirtschaftlichen Verantwortung der Arzneitherapie zwischen Arzt und Apotheker dar. Die Vereinbarung von "Zielpreisen" (nach § 129 Abs. 5, Satz 4 SGB V) wie beispielsweise im L.I.P.S.-Modell in Schleswig-Holstein [15] oder im Zielpreismodell des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts [16] sollte diskutiert und auf ihr Potenzial hin getestet werden.

Mengenkomponente berücksichtigen

Die meisten Rabattverträge setzen als gewissen Anreiz auch die Wirtschaftlichkeitsprüfung aus, wenn die Ärztinnen und Ärzte in ihrer Verordnung rabattierte Arzneimittel berücksichtigen. Die Rabatte werden schließlich erst dann in nennenswertem Umfang an die Kassen fließen, wenn die Absatzmengen gesteigert werden. Auf den bereits bestehenden Absatz gewähren die Hersteller den Kassen üblicherweise 2 bis 3% Rabatt, auf den Anteil der Absatzsteigerung 20 bis 40%. Nun entsteht aber die Belastung der Arzneimittelausgaben aus dem Produkt von Menge x Preis. Es ist also kurzsichtig, nur auf eine kostengünstige Arzneimittelauswahl zu setzen und die Verordnungsmengen außen vor zu lassen: Die Verordnungsmengen müssen daher weiter der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen. Aus den Analysen der Arzneimitteldaten ist immer wieder das Problem erkennbar, dass nicht dem Zeitraum oder der Notwendigkeit angemessene Arzneimittelmengen verordnet werden (z. B. im Bereich von Antiasthmatika, Hormonpräparaten oder bestimmter Psychopharmaka) – vielfach kommen in der Summe Tagesdosierungen zusammen, die doppelt und dreifach so hoch liegen wie vom Verordnungszeitraum zu erwarten wäre. Das Konzept der Berechenbarkeit von Tagesdosierungen (DDD-Konzept) ist in der Zwischenzeit so weit entwickelt, dass es keinen Grund gibt, dies nicht mit in die Grundlagen eines Rabattvertrages einzubeziehen.

Fazit

Abschließend kann Folgendes festgehalten werden: Trotz aller Kritik am Instrument der Rabattverträge und hier insbesondere am Vertrag der AOKen [11][17][18] muss unterstrichen werden, dass gerade durch diesen Vorstoß der Arzneimittelmarkt auch nach dem Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) [19] weiterhin stark in Bewegung ist. Für die nähere Zukunft ist die Politik gefordert, sich für einen Weg zu entscheiden. Sind zentrale Instrumente (wie Festbeträge, Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder aber die Bonus-Malus-Regelung) gewünscht oder sollten eher dezentrale Maßnahmen (wie z. B. Rabattverträge oder kassenspezifische Vertragslisten) zum Einsatz kommen. Ein nebeneinander beider Maßnahmen, erhöht die Regelungsdichte noch weiter, die mit 16 Instrumenten, die unmittelbar am Preis des Arzneimittels angreifen [20], bereits sehr hoch ist. Es führt nicht, wie eigentlich politisch angestrebt [21], zu mehr Transparenz, Übersichtlichkeit und weniger Bürokratie, sondern eher dazu, dass die Markttransparenz sinkt und sich die unterschiedlichen Instrumente gegenseitig beeinflussen und eventuell sogar aushebeln. Mit den Rabattverträgen müssen aber auch Abrechnungs- und Prüfstrukturen verändert werden – so darf die Prüfung der Verordnungsmengen nicht zugunsten des eingeschränkten Blickes auf die Verordnungskosten hinten anstehen. Rabattverträge bieten eine gute Chance zu mehr Kooperation der Leistungserbringer und Kassen – und dies zum Nutzen der Patientinnen und Patienten, da die beitragsrelevanten Arzneimittelausgaben gesenkt werden können. Dies sind gute Voraussetzungen für einen Erfolg durch Bewegung und Wettbewerb im Markt. Eine obligatorische Evaluation sollte diesen neuen Weg aber auch begleiten, damit mögliche Fehlentwicklungen frühzeitig erkannt und abgestellt werden können.

[1] BSSichG (2002): Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung (Beitragssatzsicherungsgesetz – BSSichG) vom 23. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4637 ff.)

[2] GKV-WSG (2007): Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378 ff.).

[3] Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) (2006): Gesetzliche Krankenversicherung. (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439).

[4] Bremer Apothekerverein (2007): Sonder-Rundschreiben 03/2007. Wichtige Neuregelung zum Rahmenvertrag nach §129 Abs. 2 SGB V vom 09.05.2007

[5] Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.) (2007): Arzneiverordnungs-Report 2006. Berlin; Heidelberg: Springer.

[6] Glaeske G (2007): Mit Generika zur Effizienzoptimierung! Hemmnisse und Anreize für mehr Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung. Generika, 4 (1): 9-14

[7] Pro Generika (2007): Pressemitteilung – Arzneimittelausgaben: Entlastung allein durch Generika. 10. 4. 2007.

[8] Wasem J, Greß S, Niebuhr D (2005): Marktzugang und Preisbildung auf Arzneimittelmärkten im internationalen Vergleich. www.uni-essen.de/fb5/pdf/142.pdf (letzter Zugriff: 12.04.2007).

[9] Ärzteblatt (2007): Deutscher Generikaverband erhebt Beschwerde gegen Rabattverträge. Deutsches Ärzteblatt, 11. 4.

[10] Apotheker Zeitung (2007): Kassen müssen Standards einhalten. AZ; 23 (21): 3

[11] Ärzte Zeitung (2007): Apotheker verärgert über Chaos durch Arzneirabatte. Ärztezeitung, 18.04.2007

[12] AOK-BV – Bundesverband der Allgemeinen Ortskrankenkassen (2007): Pressemitteilung: AOKs vereinbaren erstmals auf breiter Ebene Arzneimittel-Rabattverträge. 07.02.2007.

[13] Bundesverband Deutscher Apotheker (BVDA) (2007): GKV-WSG tritt am 1. April in Kraft. www.apothekerverband- bvda.de/Home/Content/rabattvertraege_03_13.php (letzter Zugriff: 12.04.2007).

[14] V Nordrhein (2007a): Wie umgehen mit Rabattverträgen? www.kvno.de/mitglieder/kvnoaktu/07_03/arin0703/rabattvertraege.html (letzter Zugriff: 3. 4. 2007).

[15] KV Schleswig-Holstein, IKK-direkt, Apothekerverband Schleswig-Holstein e.V. (2006): Pressemitteilung – L.I.P.S. liefert Leitlinie, Preis und Wasserstandsmeldung".

[16] Deutsches Arzneiprüfungsinstitut (DAPI) (2007): Zielpreise für Leitsubstanzen. Verantwortungsteilung zwischen Arzt und Apotheker. PZ, 152 (16): 10-14

[17] Ärztezeitung (2007): Rabattverträge – Generika-Welt aus der Balance, 18.04.2007

[18] Bellartz T, Rücker D (2007): AOK Rabattvertrag. Apotheker als Detektive. PZ, 152 (16): 6-7

[19] AVWG (2006): Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG) vom 26. April 2006 (BGBl. I S. 984 ff.).

[20] Wille E (2007): Reform des Gesundheitswesen. Drei Fragen an Professor Dr. Eberhard Wille. AWA, 32 (6): 2-4

[21] BMG (2007): Bundesministerium für Gesundheit: www.die-gesundheitsreform.de – Bürokratieabbau im Gesundheitswesen. www.die-gesundheitsreform.de/glossar/buerokratieabbau.html (letzter Zugriff: 12. 4. 2007).

[22] Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) (2006): Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz. (Artikel 1 des Gesetzes vom 18. August 1980, BGBl. S. I 1469 und Artikel 1 des Gesetzes vom 4. November 1982, BGBl. S. I 1450) in der Fassung der Bekanntmachung vom 18. Januar 2001 (BGBl. I S. 130), zuletzt geändert durch Artikel 263 der Verordnung vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I S. 2407).