Fixkombinationen bei Asthma

Im Februar 2005 hat das IQWiG vom G-BA den Auftrag erhalten, den Nutzen fixer Kombinationen aus Glucocorticosteroiden und Beta-2-Rezeptoragonisten zur inhalativen Anwendung bei Asthma bronchiale zu bewerten. Zum Projektbeginn im Juli 2005 waren die Fixkombinationen Budesonid/Formoterol und Fluticason/Salmeterol zugelassen. Die im Juli 2006 zugelassene Fixkombination bestehend aus Beclometasondipropionat und Formoterol (Foster^® , Inuvair^®) wurde ebenso wie die später zugelassene Fixkombination Budesonid/Formoterol zur Bedarfs- und Dauertherapie (Symbicort^® Smart) noch nicht bewertet. Dazu liegt ein Ergänzungsauftrag vor, der am 6. März 2007 vom G-BA erteilt wurde. Der vorläufige Berichtsplan für diese Bewertung wurde zeitgleich mit dem Abschlussbericht zu den schon bewerteten Fixkombinationen veröffentlicht.

Das IQWiG kommt nach Auswertung von elf Studien zu folgenden Schlussfolgerungen:

• Bei Jugendlichen und Erwachsenen liegen keine Belege für einen Zusatznutzen einer fixen inhalativen Kombination von Budesonid und Formoterol sowie Fluticason und Salmeterol gegenüber der freien inhalativen Kombination der jeweiligen Substanzen hinsichtlich patientenrelevanter Therapieziele vor. Das Gleiche gilt für einen Zusatznutzen einer freien inhalativen Kombination im Vergleich zu einer fixen inhalativen Kombination beider Substanzen. Bei Verwendung gleicher Inhalationssysteme (Turbohaler^® , Diskus^®) liefern die Studien vielmehr in der Gesamtschau ähnliche Ergebnisse bei Anwendung der freien und der fixen Kombination.
• Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist ein Unterschied im Nutzen der fixen inhalativen Kombination von Budesonid und Formoterol gegenüber der fixen inhalativen Kombination von Fluticason und Salmeterol nicht belegt. Die Studien liefern vielmehr in der Gesamtschau ähnliche Ergebnisse bei der Anwendung der beiden Fixkombinationen (bei Applikation im Turbohaler^® bzw. Diskus^®).
• Daten für Kinder für den Vergleich der fixen und freien Kombination von Fluticason und Salmeterol standen nur aus einer Studie zur Verfügung. Aus dieser Studie gibt es keinen Beleg für einen Unterschied zwischen der fixen und freien Kombination von Fluticason und Salmeterol.
• Zum Vergleich der fixen und freien Kombination von Budesonid und Formoterol bei Kindern kann aufgrund fehlender Daten keine Aussage gemacht werden.

GlaxoSmithKline: Bericht greift zu kurz!

Damit weicht das IQWiG nicht wesentlich von seinem Vorbericht ab, der im Januar 2007 publiziert und zur Diskussion gestellt wurde. Vertreter der Pharmazeutischen Industrie wie Dr. Thomas Werner, Geschäftsführer von GlaxoSmithKline, kritisieren das Fazit des IQWiG. Es greife zu kurz und stehe im Gegensatz zu veröffentlichten Daten und zur praktischen Erfahrung, wonach Fixkombinationen die Therapietreue im praktischen Alltag fördern und gleichzeitig die antientzündliche Behandlung mit inhalativen Corticosteroiden sicherstellen würden.

Weniger Notfälle dank besserer Therapietreue

Im Rahmen der Anhörung haben viele Sachverständige darauf verwiesen, dass seit der Einführung der Fixkombinationen Krankenhausaufenthalte, Intubationen und Intensivstationsaufenthalte wegen Asthma seltener geworden seien. Auch der Vorsitzende der Deutschen Atemwegsliga, Prof. Dr. Heinrich Worth, betonte gegenüber der Ärzte Zeitung den seiner Meinung nach klaren Zusatznutzen der Fixkombinationen, der sich aus einer verbesserten Compliance ergebe. Diese spiegele sich in einer verbesserten Behandlungsqualität wieder. Seit es die fixen Kombinationen gibt, so Worth, seien wesentlich weniger Notfallbehandlungen wegen asthmatischer Beschwerden erforderlich, und zwar sowohl am Tage als auch nachts.

Wie sollen Studien zur Therapietreue aussehen?

Für das IQWiG stellt allerdings die Therapietreue an sich noch keinen Zusatznutzen dar. Dieser würde sich erst ergeben, wenn dadurch bessere Ergebnisse in patientenrelevanten Endpunkten resultieren würden. Dafür fehlten dem IQWiG entsprechende randomisierte klinische Studien als Beleg. Für viele Experten sind dagegen randomisierte klinische Studien nicht die geeigneten Instrumente, die Therapietreue zu testen (siehe Kommentar S. 38), da sich Patienten in Studien schon allein durch die intensive Betreuung anders verhalten als im Praxisalltag und sich strenger an die Vorschriften zur Medikamenteneinnahme halten. Diesem Argument widerspricht das IQWiG. In seinen Augen sind durchaus randomisierte klinische Studien möglich, die der Alltagssituation besser gerecht werden. Man müsse eben auf Compliance-beeinflussende, im Alltag nicht übliche Anforderungen wie das genaue Aufschreiben der Einnahme der Medikamente verzichten.

AstraZeneca: Abschlussbericht ist Fehlurteil!

Deutliche Kritik übt auch AstraZeneca an dem Abschlussbericht. Der Hersteller von Symbicort^® und Symbicort^® Smart spricht von einem Fehlurteil und einer Bewertung, die nicht der aktuellen Gesetzgebung entsprechen würde. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbstärkungsgesetzes zum 1. April dieses Jahres gelten für das Bewertungsverfahren des IQWiG neue Anforderungen, die sich an internationalen Standards zur Nutzenbewertung orientieren. Dazu zähle auch, so AstraZeneca, dass Fachgesellschaften, Patientenvertreter und betroffene Unternehmen bereits in der Phase der Berichtsplanerstellung in die Nutzenbewertung einbezogen werden. Das sei in dem Verfahren zur Bewertung der Fixkombinationen nicht geschehen. Die Bewertung sei anhand von Kriterien vorgenommen worden, die nicht der aktuellen Gesetzgebung entsprechen würden, was zu einer nicht akzeptablen Rechtsunsicherheit führe.

IQWiG-Abschlussbericht A05-13: Fixe Kombinationen aus ICS und LABA bei Asthma bronchiale. 1. Juni 2007.

GlaxoSmithKline kritisiert IQWiG-Bewertung zu Kombinationspräparaten in der Asthma-Therapie. Pressemitteilung vom 5. Juni 2007.

Erster Abschlussbericht zu Fixkombinationen bei Asthma ein Fehlurteil. Pressemitteilung der Firma AstraZeneca vom 6. Juni 2007.

Seit es Fixkombis gibt, sind Notfallbehandlungen seltener. Ärzte Zeitung vom 13. Juni 2007.