Vaginalmykosen: hartnäckig, häufig, aber nicht bedrohlich

Die Hauptursache dieser Erkrankung des Genitalbereiches und der Vaginalschleimhaut ist eine Infektion mit Hefepilzen. Die zahlreichen Begleitumstände, die das Zustandekommen der Infektion begünstigen, sind zweitrangig. Denn ohne Pilz entsteht keine Infektion, unabhängig von der Veranlagung. Der mit großem Abstand häufigste Erreger ist Candida albicans (90%). Ihm folgen C. glabrata (ca. 8%) sowie andere Arten wie C. krusei, C. tropicalis, C. dubliniensis und C. africana • Die Symptome sind abhängig von der Fähigkeit der Erreger, Pseudomyzel zu bilden. Mit Ausnahme von C. glabrata und C. krusei, die diese Eigenschaft nicht besitzen und weniger virulent sind, zeichnen sich alle anderen Keime durch dieses Phänomen aus (siehe Foto S. 104).

In der Apotheke besteht nicht die Möglichkeit, den Erreger im Mikroskop zu bestimmen. Das Beschwerdebild der Candidosen ist jedoch so charakteristisch, dass die Erkrankung für die meisten Patientinnen eine "Blickdiagnose" ist: heftiger Juckreiz, Rötung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, massiver, weißlich-käsiger Ausfluss (siehe Foto S. 101 li.). Nur Infektionen durch Candida glabrata und Candida krusei sind weniger auffällig: leichtes Brennen, Rötung und kaum Ausfluss (siehe Foto S. 101 re.). Auch derartige Infektionen sind auf die Dauer belastend. Die einzelnen Pilzarten sind durch spezielle Nährmedien leicht bestimmbar (siehe Foto S. 105).

Grundzüge der Therapie

Stimmen die Symptome mit der Art des Erregers überein, ist praktisch jede Mykose heilbar. Da die topische Therapie nahezu immer erfolgreich ist, wird sie von den meisten Frauen in Eigenregie praktiziert. In schwierigen Fällen kann eine Kombination aus lokalen und systemischen Antimykotika erfolgen. Tabelle 1 enthält die wichtigsten Antimykotika und deren Wirkspektrum. Grundsätzlich sollten alle Möglichkeiten der lokalen Therapie ausgeschöpft werden, da systemische Behandlungen teuer und mit Nebenwirkungen behaftet sind.

Topische Therapie

Entscheidend für den Beginn einer erfolgreichen Therapie ist der typische klinische Befund. Für die Prägnanz der Symptome ist die Myzelbildung verantwortlich. Dieser Virulenzfaktor ist zugleich die Achillesferse des Erregers. Er bietet Angriffspunkte für Antimykotika, die imstande sind, die Ergosterolsynthese der Erreger zu hemmen. Hierzu zählen Clotrimazol und Nystatin. Besonderen Wert haben Substanzen mit langer Verweildauer im Gewebe und solche, die im sauren Milieu der Scheide und der Mykose optimale Wirkeigenschaften entfalten. Dies gilt in besonderer Weise für Clotrimazol. Es wurde in den 70er Jahren in Deutschland von Manfred Plempel entdeckt. Das 1950 gefundene Nystatin erfüllte die Erwartungen nicht, weil es vornehmlich nur in Langzeittherapien erfolgreich war. Heute sind resistente Stämme bekannt. Plempel erkannte auf Anhieb das Wirkoptimum von Clotrimazol bei niedrigen pH-Werten. Der Säurezusatz in vaginalen Arzneimitteln bewirkt:

• eine höhere Bioverfügbarkeit der Substanz;
• eine Wirksamkeitssteigerung des Antimykotikums;
• die Stimulation der Myzelbildung des Erregers. Dadurch wird die Ergosterolsynthese angeregt und Angriffspunkte für das Antimykotikum generiert.
• die Förderung der gesunden Milchsäurebakterienflora durch Ansäuerung des Milieus.

In dieser Konstellation passen Clotrimazol und der Erreger optimal zusammen. Bei niedrigem pH-Wert ist der Erreger am empfindlichsten und Clotrimazol am wirksamsten. Diese Besonderheit sollte bei Abgabe des Arzneimittels Beachtung finden: Es muss geprüft werden, ob die in Frage kommenden Präparate einen Zusatz von Milchsäure haben oder nicht. Grenzen der Therapie mit Clotrimazol und Nystatin sind Pilzarten wie C. glabrata und C. krusei • Da sie keine Myzelien bilden und weniger angreifbar sind für Medikamente, die die Ergosterolsynthese hemmen, ist bei diesen Arten Ciclopiroxolamin Mittel der Wahl. Es ist verschreibungspflichtig, womit Infektionen durch diese Erreger nicht zur Selbstmedikation gehören. Ciclopiroxolamin verfügt über Wirkmechanismen, die Pilze auch in der Ruhephase angreifen. Wichtigster Angriffspunkt ist die Hemmung der Produktion von Katalase, wodurch das in der Pilzzelle anfallende toxische H₂ O₂ nicht mehr metabolisiert werden kann.

Systemische Therapie

Vor der systemischen Therapie ist eine exakte Erregerdia-gnose unabdingbar. Damit werden Resistenzentwicklungen vermieden. Bei C. glabrata ist dies bereits eingetreten. Der Erreger ist haploid und deshalb bei Unterdosierung resistenzanfällig. In einigen Ländern ist Fluconazol 150 mg ohne ein Rezept erhältlich. Entscheidend ist, dass die systemische Therapie nicht ohne gleichzeitige topische Therapie erfolgen sollte. Der Grund liegt in den pharmakokinetischen Defiziten der systemischen Antimykotika. Insbesondere im äußeren Vaginalbereich und der von innen nicht zugänglichen Umgebung der Klitoris wirken sie nicht. Durch die gleichzeitige Anwendung topischer Präparate werden derartige Diffusionslücken geschlossen. Dank der besseren Resorption wird heute Fluconazol gegenüber Itraconazol bevorzugt. Beliebt ist die einmalige Gabe von 150 mg Fluconazol, die in Kombination mit einer Drei-Tage-Kombitherapie Clotrimazol bei C. albicans und den anderen gut empfindlichen Arten effektiv ist.

Im Sinne einer langfristigen Konsolidierung des Scheidenmilieus, zwecks Abschirmung vor Neuinfektion während der Phase der Darm-, Mund- bzw. der Partnersanierung sowie bei chronischen Infektionen kann Fluconazol auch über längere Zeit als Einmaldosis von 200 mg pro Woche gegeben werden. Dies gilt für gut empfindliche Keime wie Candida albican s, nicht für C. glabrata oder C. krusei • Bei diesen Erregern zeigen Fluconazol in hoher Dosierung von 800 mg und auch neuere Azolpräparate wie Voriconazol und Posaconazol kaum noch Wirkung. Die Zukunft der systemischen Therapie bei C. glabrata gehört den Echinokandinen, einer neuen Klasse von Antimykotika. Ihre wichtigsten Vertreter sind Caspofungin und Anidulafungin. Diese sind jedoch nur intravenös applizierbar und werden aufgrund der hohen Kosten durch die Kassen bei Vaginalinfektionen (noch) nicht bezahlt. Es darf nicht vergessen werden, dass systemische Antimykotika wegen ihrer raschen Resorption für eine Darmsanierung nicht in Frage kommen.

Rezidiv: therapeutisches und psychologisches Problem

Es gibt Begleitumstände, die eine Wiederkehr der Infektion begünstigen. Von einer chronischen Infektion wird gesprochen, wenn mindestens vier Erkrankungen pro Jahr im Abstand von acht Wochen auftreten. Dies führt zu gravierenden Persönlichkeitsproblemen: "Sexuelle Kontakte habe ich seit einiger Zeit nicht mehr, meine langjährige Beziehung ist an dieser Problematik letztendlich gescheitert. Ich weiß nicht mehr weiter, kann aber so nicht leben. Es ist kaum zu beschreiben". Die Verzweiflung der Patientin ist greifbar.

Die wichtigsten Faktoren, die eine Infektion fördern, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Eine zentrale Rolle spielt die hormonell gesteuerte Produktion von Glykogen. Nach der Ovulation werden unter Wirkung von Progesteron die mit Glygogen beladenen Epithelschichten abgestoßen. Das freie Polysaccharid wird dann von Laktobazillen zu Milchsäure abgebaut. Dadurch entsteht ein wirksamer Schutz gegenüber Bakterien. Pilze sind Nutznießer dieses Vorgangs. Sie sind säureresistent und befinden sich damit in einem für sie idealen Milieu. Vaginalabstriche von erkrankten Frauen enthalten oft reichlich Laktobazillen, die eine Pilzinfektion nicht verhindern konnten. Es entsteht sogar der Eindruck, Laktobazillen wären Wegbereiter für Mykosen. Dem ist nicht so, denn eine reiche Laktobazillen-Population konkurriert um den Lebensraum der Pilze. Dies wird nach Antibiotika-Therapien besonders deutlich. Die hormonellen Vorgänge erklären zumindest, weshalb Mykosen bevorzugt in der zweiten Zyklushälfte, erst mit der Geschlechtsreife und kaum noch nach den Wechseljahren auftreten. Damit ist zugleich der optimale Therapiezeitpunkt für eine gründliche Therapie genannt. Die später einsetzende Regelblutung unterstützt die antimykotische Therapie nachhaltig. Weitgehend unabhängig von hormonellen Einflüssen ist C. glabrata • Sie tritt deshalb gehäuft bei Frauen in der zweiten Lebenshälfte auf. Oft wird dieser Hefepilz erst nach gynäkologischen Eingriffen in Krankenhäusern erworben (infektiöser Hospitalismus). Auch die Prostata ist ein Erregerreservoir, da der Pilz dort gelegentlich siedelt. Im Unterschied zu Candida glabrata werden die meisten Menschen mit C. albicans bereits unter der Geburt infiziert. Beleg dafür sind die bei Säuglingen bekannten Pilzinfektionen im Mund- und Windelbereich. Danach schlummert der Erreger bis zur hormonellen Reife unauffällig im Körper, am häufigsten im Darm.

Der Pilz als spezifische Ursache

In vielen Fällen wird der Erreger im Zuge einer Behandlung nicht vollständig beseitigt. Eine weitere Ursache für das Rezidiv ist die Neuansteckung. Im Unterschied zu anderen Infektionskrankheiten entsteht keine dauerhafte Immunität, so dass die Infektion jederzeit wiederkehren kann. Dies macht die Vaginalmykose zu einer schwierigen Erkrankung. Der Schlüssel für eine dauerhafte Heilung liegt in folgendem Konzept:

1. Gründliche Lokaltherapie mit vollständiger Beseitigung des Erregers.

2. Ausschaltung möglichst aller exogenen und endogenen Infektionsquellen.

3. Vermeidung einer erneuten Ansteckung.

Wenn es gelingt, diese Zusammenhänge deutlich zu machen, kann die Apotheke dank ihrer Kundennähe und Beratungskompetenz auch bei der Behandlung von schwierigen Vaginalmykosen eine bedeutende Rolle spielen.

Effiziente Lokaltherapie

Die Behandlung ist nur dann erfolgreich, wenn die Topografie der Infektion und die Besonderheiten der weiblichen Anatomie beachtet werden. Es sind nahezu immer Vagina, Vulva, Klitoris und deren Umgebung sowie die klitorale Hautfalte (unter dem Präputium) befallen. Viele Patientinnen berichten, dass die Infektion speziell dort wieder ausbricht. Folglich muss die Therapie auch dort erfolgen. Die Vaginaltabletten oder Ovula sind an 1, 3 bzw. 6 aufeinanderfolgenden Tagen tief in die Scheide einzuführen. Ideal ist eine Kombination aus Vaginaltabletten und Creme. Zusätzlich ist das Auftragen einer Fettcreme im Analbereich empfehlenswert, da dadurch der Erregernachschub aus dem Darm vermindert wird. Effektiv ist die Behandlung vor dem Stuhlgang. Es wird das Anheften der Darmkeime in unmittelbarer Nähe des Scheideneingangs (nur 1 cm entfernt!) vermieden. Diskussionsstoff bietet die Effizienz von Ein- und Drei-Tages-Therapien. Die moderne Frau tendiert zur Ein-Tages-Therapie, um das Problem möglichst rasch zu lösen. Im Unterschied zum Fußpilz ist dies auch möglich, insbesondere wenn sich die Erreger in der exponentiellen Wachstumsphase befinden und viele Angriffspunkte bieten. Im Falle von ausgedehnten Infektionen mit dem Symptom "Biomasse im Slip", wird sich die Patientin wohl eher für eine Drei-Tage-Therapie entscheiden. Auch bei Vaginalmykosen gilt der Grundsatz, je länger behandelt wird, desto sicherer ist der Heilerfolg. Ein typischer Verlauf ist auf den Fotos Seite 102 dargestellt.

Beratungsthema Infektionsquellen

Neben der gründlichen Lokaltherapie liegt ein weiterer Schwerpunkt in der kompletten Beseitigung der Pilze in den Nachschubbereichen. Dies setzt voraus, dass man möglichst alle Infektionsquellen kennt. Die wichtigsten Ansteckungsgefahren und deren Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Beratungsthema Übertragungswege

Ein wichtiges Bindeglied zwischen der Infektionsquelle und der Vaginalhaut sind die Übertragungsmechanismen. Die Existenz von Andockstellen (Rezeptoren) auf der Haut ist schicksalhaft, da sie genetisch bedingt sind. Die Übertragung von A nach B kann dagegen beeinflusst werden. Insbesondere durch Oralverkehr werden bei guter Ausführung Pilze von der Zunge des Partners in die Problemzone um die Klitoris einmassiert. Viele Frauen können im Sinne eines erfüllten Sexuallebens auf diese Technik nicht verzichten. Die Untersuchung der Mundhöhle und gegebenenfalls deren Behandlung sind deshalb unabdingbar. Auch hier gilt: ohne Pilz keine Mykose. Für Abhilfe sorgt die Behandlung der Mundhöhle beim Zahnarzt: Spangen, Zahnstein, Taschen im Zahnfleisch, Karies, Brücken, Implantate, durch eine sogenannte Individualprophylaxe. Alternierender analer und vaginaler Verkehr sollte dagegen von Frauen, die zu chronischen Infektionen neigen, nicht praktiziert werden, da der Darm trotz Sanierung mit Nystatin oder Amphotericin B nicht vollständig von Pilzen befreit werden kann. Dies liegt vermutlich am Verweilen der Erreger in der Gallenblase, wie man es von Salmonellen kennt. Insbesondere in diesen Fällen greift die Fettbehandlung im Analbereich, um die Übertragung von anal nach vaginal zu verhindern. Das Einbringen von Joghurt und andere "natürliche" Milchsäureprodukte in die Scheide ist ebenfalls ein Fehler: Es gibt mit C. albicans verdorbene Milchprodukte. Auch der Whirlpool und die Therme sind gefährliche Infektionsquellen. Nach Benutzung durch adipöse, inkontinente und von Pilzen in den Hautfalten befallene Personen gleicht das Wasser einer hoch ansteckenden "Pilzbrühe". Durch den Wasserdruck werden die Pilzbeläge (Intertrigo), die überwiegend durch C. albicans hervorgerufen werden, leicht abgespült und übertragen.

Grenzen der Selbstmedikation

Nicht alle Patientinnen, die glauben, sie haben eine Mykose und in der Apotheke Beratung suchen, haben eine Pilzerkrankung. Neben Hautkrankheiten wie Ekzeme, Lichen ruber oder Sklerodermie sind es vor allem Infektionen durch opportunistische Erreger, die eine Mykose vortäuschen können. Hierzu zählen Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Chlamydien und Mykoplasmen. Jedes Nichtansprechen der antimykotischen Therapie nach einer Woche bedarf daher der ärztlichen Kontrolle. Außer einer Infektion ist an das häufige postinfektiöse Candida-Syndrom zu denken. Hierbei sind weder objektive klinische Symptome vorhanden, noch gelingt der Erregernachweis. Dieses Phänomen wird bei Frauen nach erfolgreicher antimykotischer Therapie oft beobachtet. Es ist eine Art Juckreizgedächtnis, das unterschiedlich lang anhalten und durch Chemikalien in Kosmetika aufrechterhalten werden kann. Weitere Grenzen der Selbstmedikation:

• Patientin ist schwanger;
• Patientin ist unter 18 Jahre alt;
• Infektion tritt erstmals auf;
• Infektion verläuft chronisch.

In all diesen Situationen ist der Arzt gefragt.

Fazit

Die Vaginalmykose ist ein wichtiges Anwendungsgebiet in der Selbstmedikation. Die Komplexität der Erkrankung erfordert ein hohes Maß an Sensibilität für die Kundin und spezielle Kenntnisse über Behandlungsmöglichkeiten, Grenzen der Therapie, begünstigende Faktoren, Infektionsquellen, Übertragungsmöglichkeiten sowie deren Beeinflussung. Eine wesentliche Rolle spielen die Art und Anwendung des Antimykotikums. Die Therapie richtet sich gegen den Erreger und die Begleitumstände. Sie beinhaltet die gründliche Behandlung der Infektion, die Ausschaltung von Infektionsquellen und die Vermeidung von Risikofaktoren.