Die Syphilis kehrt zurück

Die Rückkehr der Syphilis ist vor allem ein Problem in den Entwicklungsländern. Hier verzeichnet man seit den 1990er Jahren einen Anstieg von über 90%. In den Industrienationen liegen die höchsten Inzidenzraten in den Großstädten; der Anteil der Männer ist von etwa 60% auf über 85% gestiegen, wobei dieser Anstieg vorrangig homosexuelle Männer betraf. Nicht selten wurde in diesem Zusammenhang eine Koinfektion mit HIV festgestellt. Im Jahre 2006 wurden in Deutschland 3147 Neuinfektionen gemeldet, damit lag der Anteil von Syphilis unter den Geschlechtskrankheiten bei etwa 15%.

Steigende Zahlen auch in Deutschland

Eine Kleine Anfrage der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen machte Ende 2007 auf die "steigende Zahl von Syphiliserkrankungen in Deutschland" aufmerksam. Die Bundesregierung weist in ihrer Antwort auf einen umfangreichen Maßnahmen-Katalog hin, der nach dem Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahre 2001, mit dem eine Labormeldepflicht für den Syphiliserreger eingeführt wurde, vor allem eine Verstärkung der Prävention vorsieht. Die Mittel hierfür wurden im Jahre 2007 um 3 Mio. Euro auf 12,2 Mio. Euro aufgestockt, wobei der Umfang von Aufklärungskampagnen deutlich und gezielter erweitert werden soll [1].

Die Geschichteder Syphilis

"Syphilis, sive Morbus Gallicus – Syphilis oder die Französische Krankheit": Der Begriff entstammt einem Gedicht von Girolamo Fracastoro (1483-1553) aus dem Jahre 1530, in dem von dem Schafhirten Syphilus berichtet wird, der wegen Gotteslästerung mit der neuen Krankheit Syphilis bestraft wird. In der nachfolgenden Zeit erhielt die Krankheit viele verschiedene Namen, wobei häufig "die anderen schuld waren": italienische, spanische, englische, schottische oder polnische Krankheit und zahlreiche andere vermeintliche Herkunftsländer oder -orte mehr. Araber nannten sie die "christliche Krankheit". Vielfach wurde die Geschichte verbreitet, dass die Mannschaft von Columbus die Syphilis 1492 aus der Neuen Welt nach Europa brachte; eine andere Hypothese ging davon aus, dass die Krankheit lange unerkannt in der Alten Welt existierte, bevor sie virulent wurde. Eine neue, vergleichende Untersuchung der DNA verschiedener Erregerstämme kommt zu dem Ergebnis, dass der Ursprung der Erkrankung von einem isolierten Stamm aus dem Dschungel Guyanas ausgeht, der eine Art "Protosyphilis", eine mildere, nicht-venerische Form der Erkrankung, verursacht [2].

Ein spiralig gewundenes Bakterium ist schuld

Syphilis, auch Lues, Lues venera oder harter Schanker genannt, ist eine fast ausschließlich sexuell übertragene Infektionskrankheit. Erreger ist Treponema (T.) pallidum (subspecies pallidum), ein spiralig gewundenes, gramnegatives Bakterium von etwa 20 µm Länge, das zur Gattung Treponema gehört, die wiederum der Familie Spirochaetaceae zugeordnet wird. Im Dunkelfeld- oder Phasenkontrastmikroskop zeigt es Rotationen um die Längsachse und "Beugebewegungen" ohne Fortbewegung. Einziges Erregerreservoir ist der Mensch. Das mikroaerophile Bakterium kann außerhalb des Körpers nur kurzzeitig überleben, allerdings waren vitale Erreger noch nach fünf Tagen in gekühlten Konserven nachweisbar.

Die Spirochaeten-Gattung Treponema

Neben pathogenen Arten umfasst die Gattung Treponema auch nichtpathogene Arten: T. denticola, das aber offensichtlich eine Rolle bei der Pathogenese der Paradontitis spielt, T. minutum, T. refringens und T. phagedenis. Diese Arten gehören zur normalen Flora des Oral-, Intestinal- und Anogenitaltraktes. Obwohl sich die apathogenen Treponema-Arten von den pathogenen morphologisch unterscheiden, kann ein morphologischer Erregernachweis zu einer Verwechslung führen.

Zu den Erregern der humanpathogenen, nichtvenerischen Trepanomatosen zählen T. pallidum ssp. endemicum, T. pallidum ssp. pertenuae und T. carateum. In Nordafrika und im Mittleren Osten verursacht T. pallidum ssp. endemicum die nichtvenerische oder extragenitale Syphilis, eine endemische Infektionskrankheit, die auch Bejel genannt wird. Die Frambösie, eine mit Haut- und Knochenveränderungen einhergehende Infektionskrankheit in Afrika, Lateinamerika und Asien, wird von T. pallidum ssp. pertenuae verursacht. T. carateum verursacht eine Hauterkrankung, die sich vor allem an Armen und Beinen mit narbig verheilenden Läsionen manifestiert. Diese Infektionserkrankung, die in Zentral- und Südamerika auftritt, wird als Pinta bezeichnet. T. vincentii, gelegentlich auch unter den nichtpathogenen Treponemen zu finden, soll an einer Mischinfektion, der Plaut-Vincent-Angina beteiligt sein, als deren Erreger in erster Linie Fusobacterium fusiforme und Borrelia vincenti gelten.

Inkubationszeit und klinische Symptomatik

Die Syphilis ist eine in mehreren klinischen Stadien, vielfach chronisch verlaufende Krankheit mit einer Inkubationszeit von durchschnittlich 14 bis 24 Tagen; sie kann allerdings auch zwischen 10 und 90 Tagen liegen. Geschlechtsverkehr mit einem infizierten Partner führt in etwa 30% zu einer Infektion [3].

Der klinische Verlauf der Erkrankung wird in zwei Abschnitte aufgeteilt, die Frühsyphilis und die Spätsyphilis. Die Frühsyphilis umfasst die beiden Stadien primäre Syphilis (Lues I) mit Primäraffekt sowie regionaler Lymphadenopathie und die sekundäre Syphilis (Lues II), die sich häufig durch eine vielfältige Symptomatik manifestiert. Zur Spätsyphilis zählen die tertiäre Syphilis (Lues III), bei der nach einer längeren Periode ohne auffällige Symptomatik (Lues latens) spezifische klinische Krankheitsbilder auftreten können, und die Neurosyphilis, auch als quartäre Syphilis bezeichnet.

Frühsyphilis: Ein Drittel Spontanheilungen

Der klinische Verlauf der Frühsyphilis ist etwa ein Jahr nach der Infektion abgeschlossen. An der Eintrittspforte des Erregers entwickelt sich zunächst eine regionale Erkrankung, deren erstes Anzeichen eine Erosion ist, die rasch an Ausdehnung und Tiefe zunimmt (Papel): Dieser sog. "Primäraffekt" zeigt nach etwa ein bis zwei Wochen ein typisches Aussehen: einen scharf begrenzten, flachen Ulcus mit gelblich belegtem Grund, das schmerzlos oder schmerzarm und dessen Randbereich verhärtet ist. Die deutsche Bezeichnung "harter Schanker" weist auf diese, durch ein massives zelluläres Infiltrat entstandene, ödematöse Schwellung (induratives Ödem) hin. Das Geschwür ist gerötet und sondert ein farbloses, hochinfektiöses Sekret ab. An den Primäraffekt schließt sich eine Lymphangitis mit regionären, ebenfalls schmerzlosen und derben Lymphknotenschwellungen an. Ulcus durum und geschwollene Lymphknoten bilden den sogenannten Primärkomplex. Entsprechend der Eintrittspforte sitzt der Primäraffekt meist an den Genitalorganen, beim Mann am Penis, bei der Frau an den kleinen Labien, aber auch am Gebärmutterhals. Etwa 10% der Primäraffekte sind extragenital, am Mund, am Anus oder an den Mamillen. Diese extragenitalen Primäraffekte können im Gegensatz zu genitalen sehr schmerzhaft sein. Dieser typische Verlauf kann durch Superinfektionen verändert sein; bei HIV-Infizierten und bei anderen Immundefekten kann etwa die Inkubationszeit kürzer sein und die Ulzeration ist meist ausgeprägter. Der Primäraffekt bleibt bei 60 bis 70% der Erkrankten die einzige Krankheitserscheinung [4]. Ohne Therapie ist der Übergang in weitere Stadien möglich. Nach der sog. Oslo-Studie tritt allerdings bei etwa 30% der unbehandelten Syphilisfälle im Laufe von Jahren eine Spontanheilung ein.

Grippeartige Symptome im Sekundärstadium

Im folgenden Sekundärstadium können grippeartige Symptome wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen oder Abgeschlagenheit auftreten. Weiterhin kommt es zu nicht-juckenden Exanthemen vor allem an Stamm und Flanken, die zunächst makulös, dann papulös und schließlich schuppenartig (squamöse oder psoriasiforme Exantheme) sind. Charakteristisch ist auch der Befall von Handflächen und Fußsohlen. Veränderungen der Mundschleimhaut und eine typische Form des Haarausfalls (Alopecia syphilitica, auch Alopecia specifica areolaris genannt) sind häufig. Langanhaltende Schwellungen von Lymphknoten, Leberschwellungen, Anämie und Meningitis (Kopfschmerzen!) zählen ebenfalls zur klinischen Symptomatik.

Hautveränderungen prägen Spätsyphilis

Das Sekundärstadium kann in die Spätsyphilis übergehen, wenn die Krankheitszeichen länger als ein Jahr bestehen. Im Stadium der tertiären Syphilis kommt es zu tuberösen Hautveränderungen, zur sog. Gummen-Bildung und zu kardiovaskulären Veränderungen. Als Lues tuberosa bezeichnet man charakteristische Hautveränderungen mit gruppiert liegenden Effloreszenzen, wobei austernschalenartige Krustenbildungen auftreten können. Bei der Lues gummosa kommt es zur Ausbildung schmerzloser Tumoren mit deutlich elastischer Konsistenz. Weiterhin können syphilitische Knoten an der Aorta auftreten, die als Spätkomplikation zu einem Aneurysma dissectans führen können. Die kardiovaskuläre Syphilis kommt bei etwa 10% der unbehandelten Patienten vor.

Verschiedene Manifestationsformen der Spätsyphilis am ZNS mit sehr unterschiedlichen Krankheitsbildern werden unter Neurosyphilis zusammengefasst. Diese waren selten geworden, haben aber durch das Zusammentreffen von Syphilis und HIV-Infektion eine aktuelle Bedeutung erlangt.

Bewährter Marker: Cardiolipin-Antikörper

Die Differenzierung pathogener von nichtpathogenen Treponemen ist unter Verwendung monoklonaler Fluorescein-Isothiocyanat (FITC)-markierter Antikörper mit der direkten Immunfluoreszenz und auch der Polymerasekettenreaktion (PCR) möglich. Die Sensitivität der Methoden wird jedoch kontrovers beurteilt. Verschiedene serologische Tests umfassen sowohl eine Syphilis-Ausschlussdiagnostik als auch Bestätigungstests. Bei den nicht-treponemenspezifischen Antikörpertests zählen der Veneral-Disease-Research-Laboratory (VDRL)-Test, der Rapid-Plasma-Reagin (RPR)-Test oder die Cardiolipin-Komplement-Bindungsreaktion (KBR) zu den Standardverfahren [6]. Diese Tests sind zwar nicht beweisend für eine Treponemeninfektion, der Cardiolipin-Antikörperbefund gilt aber als bewährter Marker der Entzündungsaktivität bei der Syphilisdiagnostik.

Die in der Praxis gebräuchlichen Treponema-pallidum-spezifischen Antikörpertests zeigen eine hohe Spezifität von 96 bis 99% und werden etwa zwei bis drei Wochen nach der Infektion positiv. Zu ihnen gehören der Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA) und der Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest (TPPA). Alternative Tests sind der Fluoreszenz-Treponema-Antikörperabsorptionstest (FTA-ABS-Test) und der 19S-IgM-Fluoreszenz-Treponema-Antikörpertest (19S-IgM-FTA oder 19S-IgM-FTA-ABS-Test). Als Ausschlussdiagnostik der Neurosyphilis genügt bei einem entsprechenden klinischen Verdacht eine Untersuchung des Serums. Zur Sicherung einer ZNS-Beteiligung an der Infektion wird der Nachweis einer spezifischen lokalen Antikörpersynthese im ZNS geführt. Hierbei wird eine TPHA-/TPPA-Titerbestimmung in Serum und Liquor durchgeführt und der erregerspezifische Liqour/Serum-Quotient (ITpA-Index) berechnet.

Syphilis in der Schwangerschaft selten

Syphilisinfektionen in der Schwangerschaft stagnieren in Deutschland auf niedrigem Niveau. Nahezu alle unbehandelten Fälle bei Schwangeren werden durch das Screening, das im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien vorgeschrieben ist, erkannt und können einer Behandlung zugeführt werden. Eine Sonderform, die Syphilis (oder Lues) connata, ein Krankheitsbild bei Neugeborenen, wurde durch das Vorsorgeprogramm weitgehend eliminiert [6]. Bei den vereinzelten Fällen von intrauteriner Infektion kommt es vielfach zu Aborten oder Totgeburten. Die Lues connata wird in zwei Formen unterschieden: Die L. c. praecox betrifft Neugeborene und Säuglinge und äußert sich in einer Vielzahl von Symptomen, die nach unterschiedlichen Zeitpunkten manifest werden. Unbehandelt können im Kleinkind- und späteren Kindesalter klinische Symptome an verschiedenen Organen auftreten (L. c. tarda), z. B. Hydrocephalus, Hirnnervenausfälle, Taubheit, Veränderungen im Gesicht oder Krampfanfälle.

Therapie der Syphilis

Anfang des 20. Jahrhunderts gelang es erstmals, die Syphilis gezielt mit der organischen Arsenverbindung Salvarsan zu behandeln. Mit Neosalvarsan und Sulosalvarsan folgten besser verträgliche Präparate, die jedoch von Penicillin und weiteren Antibiotika verdrängt wurden. Nach wie vor ist Penicillin das Antibiotikum der Wahl, Resistenzen sind nicht bekannt. Weitere wirksame Antibiotika sind beispielsweise das Makrolid Azithromycin und Quinolone. Bei einer Penicillin-Allergie wird eine Therapie entweder mit Doxycyclin, Ceftriaxon oder Erythromycin angeraten (Tab. 1).