Orale Krebsmedikamente –keine Abgabe ohne Beratung

Bei einer medikamentösen Krebstherapie denkt man in erste Linie an intravenöse Chemotherapien, die in Krankenhäusern oder onkologischen Praxen durchgeführt werden. Erst bei einem zweiten Blick fällt auf, dass hormonabhängige Tumoren wie Brust- oder Prostatakrebs schon seit langer Zeit mithilfe oral einzunehmender Medikamente therapiert werden und dass in den vergangenen Jahren einige neue orale Zytostatika eingeführt wurden – allein 2006/2007 waren es mehrere Wirkstoffe zur Therapie des metastasierenden Nierenzellkarzinoms und der chronischen Leukämie. Neue Zielstrukturen und hier insbesondere die Rezeptor-Tyrosinkinase führten zur Entwicklung innovativer oraler Zytostatika, denen in naher Zukunft weitere folgen werden.

Der vermehrte Einsatz oral anzuwendender Krebsmittel fordert vom Apotheker und den pharmazeutischen Mitarbeitern Kenntnisse über die Wirkweise der eingesetzten Substanzen, deren Dosierung und Anwendung sowie über mögliche Interaktionen.

Beratung bei Abgabe oraler Zytostatika ein Muss!

Zurzeit sind etwa 30 oral einzunehmende Zytostatika und einige endokrin wirksame Substanzen im Handel. Die neueren Substanzen und antihormonelle Wirkstoffe werden gezielt bei einzelnen Tumorentitäten eingesetzt, die älteren Substanzen finden bei verschiedenen Krebserkrankungen sowie teilweise auch bei nicht malignen Krankheiten Anwendung. Ihre Dosierung erfolgt sehr unterschiedlich. So wird etwa Methotrexat zur Rheumatherapie einmal wöchentlich, bei bestimmten Tumoren hingegen fünf Tage lang pro Zyklus verabreicht. Andere Zytostatika werden wöchentlich oder in noch größeren Abständen, einige mehrmals täglich, einige kontinuierlich, wieder andere mit Therapiepausen eingenommen. Daher muss sich der Apotheker vor der Abgabe unbedingt vergewissern, ob ein Einnahmeplan vorliegt und diesen mit dem Patienten besprechen.

Praxisrelevante Interaktionen

Neben Dosis und Dauer der Einnahme sind bei den meisten Zytostatika die Art der Einnahme sowie Interaktionen mit der Nahrung und/oder mit anderen Arzneimitteln zu beachten. So muss zum Beispiel Temozolomid nüchtern eingenommen werden, da die Substanz vorwiegend bei physiologischem pH-Wert in aktive Metaboliten umgewandelt wird. Arzneistoffe, die den pH-Wert anheben wie Antacida oder Protonenblocker sollten nicht gleichzeitig eingenommen werden, da sonst mit einer Unterdosierung des Zytostatikums zu rechnen ist.

Eine weitere praxisrelevante Interaktion entsteht durch die gleichzeitige Gabe von Allopurinol und Mercaptopurin. Allopurinol führt zu einer verlängerten und verstärkten Wirkung von Mercaptopurin, was zu einer Myelosuppression führen kann. Müssen beide Wirkstoffe gegeben werden, ist die Mercaptopurindosis zu reduzieren.

Eine ganze Reihe an Interaktionen ist bei den neu auf den Markt gekommenen Tyrosinkinase-Inhibitoren zu beachten, bei denen viele potenzielle Arzneimittelwechselwirkungen auftreten können. So ist beispielsweise die gleichzeitige Einnahme von Imatinib und Johanniskraut kontraindiziert, da das Phytotherapeutikum zu einer relevanten Abnahme der Imatinibkonzentration führt.

Aus diesen Beispielen geht hervor, dass vor der Abgabe eines weiteren verordneten Medikaments oder eines OTC-Präparates mögliche Interaktionen geprüft werden müssen. Hilfreich sind hierbei gängige Datenbanken oder die Fachinformationen. Schwierig gestaltet sich mitunter die Beurteilung eines zusätzlich eingenommenen Mittels aus der Komplementärmedizin beziehungsweise die Einschätzung seiner möglichen Wechselwirkungen mit oralen Zytostatika, da hierzu wenige Daten vorliegen.

Endokrine Therapien

Mamma- und Prostatakarzinome können bei Vorliegen eines hormonsensitiven Tumors endokrin behandelt werden. Durch den Hormonentzug wird dem Tumor ein mögliches Wachstumsstimulans entzogen. Beim Mammakarzinom wird die Estrogenwirkung, beim Prostatakarzinom die Androgenwirkung unterbunden. Die endokrine Therapie ist nur sinnvoll, wenn der Tumor hormonrezeptorpositiv ist. Daher wird bei Brustkrebs im Tumorgewebe der Rezeptorstatus (Estrogen- und Progesteronrezeptorstatus) bestimmt. Zur oralen endokrinen Therapie des Mammakarzinoms werden Tamoxifen und/oder Aromatase-Inhibitoren eingesetzt. Wann welches Medikament verordnet wird, hängt unter anderem vom Menopausenstatus, prognostischen Parametern und individuellen Risikofaktoren ab. Galt früher die fünfjährige Einnahme von Tamoxifen als der Standard, werden heute vermehrt Aromatase-Inhibitoren verwendet. Es gibt mehrere Vorgehensweisen und man unterscheidet

• Switch (Beginn mit Tamoxifen, dann – in der Regel nach zwei bis drei Jahren – Wechsel auf einen Aromatase-Hemmer; Gesamtbehandlungsdauer fünf Jahre)
• Extended (fünf Jahre lang Tamoxifen, dann Wechsel auf einen Aromatase-Hemmer)
• Up-front (Beginn mit einem Aromatase-Hemmer).

Mehrjährige Dauertherapie

In jedem Fall ist eine langjährige Dauertherapie erforderlich. Was bedeutet das für die Apothekenpraxis? Zum einen sollte die Patientin in ihrer Compliance gestärkt werden und ein Wechsel der Therapieschemata oder eine verlängerte endokrine Therapie müssen der Patientin erklärt und der damit verbundene Benefit hervorgehoben werden. Zum andern ist auf mögliche Interaktionen und Kontraindikationen zu achten. Die meisten Brustkrebspatientinnen befinden sich in oder nach der Menopause, das heißt, sie sind in einem Alter, in dem die Einnahme weiterer Medikamente wahrscheinlich ist, klimakterische Beschwerden auftreten können und sich die ersten Verschleißerscheinungen zeigen. Bei Mitteln der Selbstmedikation ist auf mögliche Interaktionen mit Tamoxifen und Aromatase-Hemmern zu achten. So können Rotklee- oder Sojapräparate bei hormonabhängigen Tumoren zu einer Abschwächung der proliferationshemmenden Tamoxifenwirkung führen. Geradezu prädestiniert für Wechselwirkungen sind Johanniskrautpräparate, die ebenfalls häufig in der Selbstmedikation eingesetzt werden.

Neben diesen Beispielen sind weitere Wechselwirkungen möglich, die im Einzelfall mithilfe einer Interaktionsüberprüfung erfasst werden.

Ferner sollten die wichtigsten unerwünschten Wirkungen beachtet werden. So verursachen Aromatase-Hemmer häufig Gelenkschmerzen, die eine zusätzliche Einnahme von Ibuprofen oder Diclofenac erforderlich machen. Eine Möglichkeit ist auch die abendliche Einnahme des Aromatase-Hemmers, um so die Gelenkschmerzen in die Nachtstunden zu verlegen.

Hormontherapie beim Prostatakarzinom

Fortgeschrittene Prostatatumore werden hormonell behandelt, da das Krebswachstum durch Androgene gefördert wird. Die Hormonblockade erfolgt mithilfe von Antiandrogenen. Sie blockieren kompetitiv den Androgenrezeptor der Prostata- oder Prostatakarzinomzelle. Man unterscheidet steroidale (Cyproteronacetat) und nicht-steroidale Antiandrogene. Zu den letzteren zählen Flutamid und Bicalutamid. Bei beiden Substanzen müssen mögliche Wechselwirkungen mit oralen Antikoagulanzien beachtet werden.

Schwankende Compliance

Es gibt wohl kaum eine Substanzklasse, bei der die Stärkung der Compliance und eine fundierte Beratung derart komplex und wichtig sind wie bei oral einzunehmenden Krebsmedikamenten. Die Complianceraten bei der Therapie mit oralen Zytostatika bewegen sich zwischen 20 und 100%. Neben vollständigen Therapieverweigerern finden sich auch Overuser ("more is better") – beide Haltungen können fatale Folgen haben. Untersuchungen bei Brustkrebspatientinnen lassen vermuten, dass etwa jede dritte Patientin ihre adjuvante Hormontherapie bereits nach drei Monaten von sich aus abbricht. Nach einem Jahr haben bis zu 50% der Frauen ihre Behandlung abgebrochen (s. Grafik). Patienten, die an klinischen Studien teilnehmen, weisen in der Regel eine höhere Compliance auf, was auf eine intensivere Betreuung zurückzuführen ist. Durch Schulungen, eine verbesserte Arzt-Patienten-Beziehung und mithilfe spezieller Programme soll die Compliance gefördert werden. Diese Förderung ist vor allem bei Langzeitpatienten notwendig, da bei chronischen Erkrankungen ohne Leidensdruck die Motivation der Betroffenen abnimmt. Für orale Zytostatika konnte gezeigt werden, dass mithilfe von Interventionsprogrammen (Aufklärung, psychologische Schulung) die Complianceraten deutlich gesteigert werden konnten. In einer derzeit laufenden Studie (PACT-Programm; Patients Anastrozole Compliance to Therapy) wird untersucht, ob mithilfe zusätzlicher Informationen die Compliance bei einer adjuvanten endokrinen Therapie verbessert werden kann.

Aufgaben des Apothekers

Zur Stärkung der Compliance kann der Apotheker einen wichtigen Beitrag leisten. Bei neuen Verordnungen erfolgt dies durch ausführliche und verständliche Erläuterungen zu den verordneten Medikamenten, wobei auch stets deren Nutzen hervorzuheben ist. Ist eine mehrjährige Therapie erforderlich, sollte der Patient ebenfalls ermuntert werden und der Benefit, der sich aus der Therapie ergibt, betont werden. Zur Unterstützung können Patientenpässe und Tagebücher mitgegeben werden, die von den jeweiligen Firmen sowohl für einige Aromatase-Hemmer als auch für einige orale Zytostatika zu beziehen sind. Bei Stammkunden kann auch – falls der Patient damit einverstanden ist – an das nächste Rezept erinnert werden. Auch bei einer stabilen oder gebesserten Erkrankung ist die weitere Einnahme der Antitumortherapeutika erforderlich, um den Erfolg der Behandlung nicht zu schmälern. Der Patient sollte so geführt werden, dass er trotz mancher Nebenwirkungen den Nutzen der Therapie erkennt und seine Behandlung verantwortungsbewusst durchführt.

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Anschrift der Verfasserin: 

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr

Paracelsusstr. 35

73730 Esslingen