Gesundheits und Apothekenwesen in Zypern

Zypern ist Mittel- und Nordeuropäern vor allem als Urlaubsinsel bekannt. Tatsächlich ist für die Wirtschaft des Inselstaates in erster Linie der Dienstleistungssektor ausschlaggebend. Mit Transport-, Fremdenverkehrs- und Finanzdienstleistungen werden rund drei Viertel des Bruttoinlandsproduktes erwirtschaftet. Die Produktion ist demgegenüber mit einem Anteil von nur rund 8% am BIP (BIP in 2007: 15,5 Mrd. Euro) von untergeordneter Bedeutung.

Am 1. Januar 2008 wurde in Zypern der Euro eingeführt, das, wie ein zyprischer Wirtschaftsexperte es nannte, "größte Abenteuer der letzten zwei Jahrzehnte". Dass ausgerechnet einer der kleinsten neueren Mitgliedstaaten so schnell zum Euro-Land "aufsteigen" konnte, ist seiner guten und vor allem stabilen Wirtschaftslage zuzuschreiben. Nach Schätzungen des zyprischen staatlichen Statistik-Dienstes Cystat liegt das reale Wachstum des BIP für 2007 bei 4,2% (2006: +3,8%). Das ist fast doppelt so viel, wie zuletzt im EU-Durchschnitt erwartet wurde. Auch in den Jahren 2009 bis 2011 soll es sich kaum abschwächen. Im Jahr 2007 erreichte Zypern beim Pro-Kopf-Einkommen mit 19.076 Euro fast 94% des EU-27-Durchschnitts.

Gesundheitssystem und -ausgaben

Die Grundzüge des Gesundheitswesens stammen noch aus der Zeit Zyperns als britische Kronkolonie, die von 1925 bis 1960 dauerte. Heute gliedert sich die Gesundheitsversorgung in einen öffentlichen (staatlichen) und einen privaten Sektor.

Der staatliche Gesundheitsdienst unterscheidet fünf Kategorien (A bis D). Rund drei Viertel der Bevölkerung haben komplett freien Zugang zu öffentlichen Gesundheitsleistungen (Kategorien A, D und E, siehe Tab. 1), 5 bis 10% müssen eine Zuzahlung in Höhe von 50% der für die Einzelleistungen festgelegten Honorarsätze leisten, wobei das Einkommen als Kriterium herangezogen wird (Kategorie B).

Daneben existiert ein privater Versorgungsanteil, der entweder durch Versicherungen abgedeckt oder von den Patienten direkt selbst bezahlt wird. Auch Anspruchsberechtigte der staatlichen Gesundheitsfürsorge nutzen teilweise die privaten Ärzte und Einrichtungen, weil sie sich hiervon bessere Leistungen erwarten.

Die Gesundheitsausgaben des Landes machen 6,3% des Bruttoinlandsproduktes aus und verteilen sich etwa zur Hälfte auf den öffentlichen und den privaten Sektor (2006: 451 bzw. 430 Mio. Euro). Im privaten Sektor entfallen ca. 125 Mio. Euro auf Arzneimittel und Medizinprodukte, 17 Mio. Euro auf therapeutische Anwendungen und Ausstattung, 212 Mio. Euro auf Ärzte, Zahnärzte und andere medizinische Dienste, 52 Mio. Euro auf den stationären Bereich und 22 Mio. Euro auf die Krankenversicherungen.

Demnächst: Allgemeine Krankenkasse

Die Koordination zwischen dem öffentlichen und dem privaten System schafft in der Praxis viele Probleme. Im Jahr 2001 beschloss das Parlament daher die Einführung eines allgemeinen Gesundheitssystems (General Health Care Scheme, GHS, siehe Kasten Gesundheitsgesetzgebung). Hiernach soll die Finanzierung aus öffentlichen Steuermitteln durch ein Beitrags-finanziertes System abgelöst werden. Die Implementierung des Gesetzes ließ jedoch einige Jahre auf sich warten und kam erst im Jahr 2007 richtig ins Rollen. Nun werden die neuen Strukturen sukzessive eingerichtet. In dem neuen System soll eine paritätisch besetzte öffentliche Krankenversicherungsanstalt (Health Insurance Organisation, HIO, siehe Tab. 2) für die Bereitstellung der Gesundheitsleistungen verantwortlich sein, die vom öffentlichen Gesundheitswesen wie auch von privaten Anbietern eingekauft werden.

Gesundheitsministerium mit Rundum-Funktionen

Zuständig für die Organisation des öffentlichen Gesundheitssystems und die Verwaltung der Leistungen ist das Gesundheitsministerium (Tab. 2). Dieses nimmt darüber hinaus sämtliche Funktionen im Zusammenhang mit der Regulierung der Gesundheitsberufe sowie mit der präventiven Marktkontrolle bei Arzneimitteln (Arzneimittelzulassung) und der Überwachung des Arzneimittelmarktes inklusive der Arzneimittelsicherheit wahr und wird hierbei von beratenden Ausschüssen unterstützt. Die Kriterien für die Arzneimittelzulassung sind seit 2001 an europäische Vorgaben angepasst. Zuständig für die Erteilung der Zulassung ist ein Ausschuss für Arzneimittel bzw. die Abteilung für Pharmazeutische Dienste (Pharmaceutical Services) im Gesundheitsministerium; diese hat rund 60 Mitarbeiter, darunter Ioannis Kkolos, der der Autorin für ein Interview zur Verfügung stand. Die Einrichtung einer separaten Arzneimittelzulassungsbehörde ist geplant.

Struktur der Versorgung

Die ambulante Versorgung wird im öffentlichen Sektor von rund 300 Gesundheitszentren und elf Krankenhausambulanzen erbracht. Daneben bieten private niedergelassene Ärzte Leistungen in fast allen Fachrichtungen an. Im öffentlichen Gesundheitswesen werden diese nach Einzelleistungen abgegolten, im privaten Sektor gibt es keine Regelung für die Honorare.

Etwa 2000 Ärzte arbeiten in Zypern, davon rund 500 in der staatlichen Versorgung, 1500 als Privatärzte, einige u. a. beim Militär. Die Patienten haben freie Arztwahl. Mit der Umstellung auf das Sozialversicherungssystem soll ein Hausarztsystem mit Kopfpauschalen eingeführt werden, und zwar einheitlich für den öffentlichen und den privaten Sektor. Die stationäre Gesundheitsversorgung leisten fünf öffentliche Bezirkskrankenhäuser sowie rund 100 private Kliniken. Wie von den Mitarbeitern der medizinischen Dienste im Gesundheitsministerium zu erfahren war, ist der staatliche Gesundheitsdienst auf dem Gebiet der fachärztlichen Betreuung häufig überlastet. Damit es nicht zu unzumutbaren Wartezeiten kommt, werden Leistungen gegebebenfalls an den privaten Sektor übertragen, z. B. in den Bereichen Augenheilkunde, Herzoperationen, Mikrochirurgie, oder die Behandlung erfolgt außerhalb von Zypern, d. h. meist in Griechenland.

Arzneimittelindustrie und Großhandel

Der zyprische Arzneimittelmarkt wird von fünf einheimischen Herstellern (ausschließlich Generika-Produzenten) sowie rund 240 internationalen Pharmaunternehmen, die über ca. 35 lokale Repräsentanten in der Cyprus Association of Pharmaceutical Companies (CAPC) organisiert sind, bedient. Darüber hinaus gibt es rund 60 Importeure, die zumeist gleichzeitig die Großhandelsfunktion innehaben. Da die lokalen Unternehmen fast ausschließlich für den Export produzieren, besteht der Arzneimittelmarkt zu 95% aus importierten Produkten. Das Angebot ist überschaubar. Im Jahr 2007 waren laut Auskunft von Ioannis Kkolos rund 1200 Wirkstoffe zugelassen, von denen etwa die Hälfte verschreibungspflichtig ist.

Lange nicht alle zugelassenen Arzneimittel sind für die Patienten tatsächlich verfügbar. So werden etliche kostspielige Präparate, die über eine zentrale europäische Zulassung eine Verkehrsgenehmigung erhalten haben, in Zypern nicht angeboten, weil der Markt zu klein und damit nicht lukrativ ist.

Im öffentlichen Sektor verfügt die Regierung über separate Distributionsstrukturen, im privaten übernehmen 60 Arzneimittelgroßhändler über 430 Niederlassungen die Feinverteilung. Teilweise verfügen die Hersteller darüber hinaus über eigene Vertriebssysteme.

Staatliche und private Apotheken

Wie in der Gesundheitsversorgung insgesamt, gibt es auch in der Arzneimittelversorgung zwei Systeme, ein öffentliches und ein privates. Diese bestehen nebeneinander und sind nicht ergänzend angelegt.

• Im öffentlichen System werden die Arzneimittel im Rahmen eines Globalbudgets vom Gesundheitsministerium auf Basis einer Positivliste über Ausschreibungen beschafft. Die im öffentlichen System tätigen Ärzte können beim Ministerium beantragen, neue Arzneimittel in die Liste aufzunehmen. Die Anträge werden unter Beteiligung der Medizinischen und der Pharmazeutischen Dienste von einem Ausschuss, der sich aus Ärzten und Krankenhausapothekern zusammensetzt, geprüft (Tab. 2). Die Liste enthält größtenteils Generika und nur wenige Originalpräparate, zusammen rund 600 Wirkstoffe. Die möglichst preisgünstig eingekauften Arzneimittel werden über die 43 Apotheken und Abgabestellen des öffentlichen Gesundheitsdienstes (darunter acht Krankenhausapotheken, die zur ambulanten Versorgung berechtigt sind) an die anspruchsberechtigten Personen abgegeben (Tab. 1).

• Die private Arzneimittelversorgung erfolgt durch rund 460 private Apotheken (2007). Wer keinen Anspruch auf staatliche Gesundheitsleistungen hat, muss seine Arzneimittel dort beziehen. Wenn Personen mit Anspruch auf staatliche Versorgung dort ein Rezept einlösen, müssen sie ihre Medikation komplett selbst bezahlen. Demnach sind sämtliche in privaten Apotheken abgegebenen Arzneimittel nicht erstattungsfähig. Das Arzneimittelangebot ist im privaten Sektor deutlich größer, denn es umfasst auch OTC-Präparate, auf die 23% des Umsatzes entfällt.

Generika und Substitution

In der öffentlichen Arzneimittelversorgung sind Generika und die Substitution an der Tagesordnung, zum einen aus Kostengründen, zum anderen weil das Arzneimittelsortiment dort außerordentlich begrenzt ist. Demgegenüber sind im privaten Sektor Originalarzneimittel vorherrschend und Aut idem ist nicht erlaubt. Überhaupt werden für den Einsatz von Generika in der privaten Versorgung bislang wenig Anreize geschaffen.

Preisbildung und Handelsspannen

Auch in der privaten Arzneimittelversorgung werden die Preise und Handelsspannen für alle Arzneimittel, das heißt auch für OTC-Arzneimittel, staatlich kontrolliert. Das derzeit geltende Preisbildungssystem trat am 1. März 2005 in Kraft.

• Bei importierten Arzneimitteln wird der maximale Apothekeneinkaufspreis auf Basis eines Preisvergleichs ermittelt. Hierfür werden vier Länder (ein Hochpreisland, zwei Länder mit durchschnittlichem Preisniveau, ein Niedrigpreisland) herangezogen. Hinzu kommen 3% Aufschlag zur Abgeltung der Kosten für den Import und Transport. Die Einkaufspreise können die Großhandelsunternehmen mit der Pharmafirma bzw. dem Importeur frei verhandeln.

• Bei lokal hergestellten Arzneimitteln (Generika) wird der Herstellerabgabepreis auf Basis der Produktionskosten bestimmt. Die darauf zugestandene Großhandelsspanne beträgt 20%. Allgemein gilt, dass der Apothekeneinkaufspreis des Generikums nicht mehr als 80 Prozent des erlaubten Großhandelspreises für das Originalpräparat betragen darf.

• Bei der Prüfung der Anträge auf Preisfestsetzung wird das Gesundheitsministerium von einem beratenden Ausschuss unterstützt (Tab. 2), in dem auch die Apotheker vertreten sind. Die aktuelle Preisliste gilt jeweils für ein Jahr und wird laufend ergänzt.

• Die Handelsspanne der Apotheken wird ebenfalls staatlich festgelegt und beträgt bis zu 38%.

Ketten sind nicht erlaubt

Mit wenigen Ausnahmen haben die privaten und staatlichen Apotheken das Monopol für die Abgabe von Arzneimitteln. Für die Eröffnung und das Betreiben einer Apotheke wird eine Lizenz erteilt. Es herrscht Niederlassungsfreiheit. Fremd- und Mehrbesitz sind lediglich unter sehr eingeschränkten Bedingungen zulässig: 51% müssen sich auf jeden Fall im Eigentum einer Apothekerin bzw. eines Apothekers befinden, und die Teilhabe an einer zweiten Apotheke darf eine Minderheitsbeteiligung nicht übersteigen. Wie der Generalsekretär der Zyprischen Pharmazeutischen Gesellschaft Pavlos Varelias gegenüber der Autorin bekräftigte, wird Kettenbildung sowohl in der öffentlichen als auch der privaten Versorgung einhellig abgelehnt.

99% Einmann-Apotheken

Die privaten Apotheken sind in der Regel sehr klein: 99% der zyprischen Apotheken sind Einmann- (bzw. Einfrau-) Apotheken. Maximal beläuft sich das pharmazeutische Personal auf zwei bis drei Personen. Geöffnet ist von 8 bis 13.30 Uhr und von 15 bis 18.30 Uhr, im Sommer bis 19.30 Uhr.

Am Notdienst beteiligen sich turnusmäßig sowohl die Apotheken des öffentlichen Systems als auch die privaten Apotheken.

Neben Arzneimitteln dürfen Apotheken auch andere Gesundheitsprodukte verkaufen. Wie die Schaufenstergestaltung der Apotheken zeigt, wird hiervon reger Gebrauch gemacht.

Apothekenorganisationen

Derzeit gibt es keine universitäre Einrichtung für Pharmazeuten. Wer in Zypern Apotheker werden möchte, muss demzufolge im Ausland studieren. Alle Apotheker müssen beim Pharmaceutical Council, einem Gremium von drei Apothekern aus dem öffentlichen und vier Apothekern aus dem privaten Sektor, registriert sein und sind Pflichtmitglieder der Zyprischen Pharmazeutischen Gesellschaft (Cyprus Pharmaceutical Association). Letztere verzeichnete im Jahr 2006 853 Mitglieder (60% weiblich), darunter 434 Offizinapotheker, 118 Krankenhausapotheker und 301 Apotheker in der Industrie, Wissenschaft, Ausbildung etc. Der Verband bietet drei- bis viermal pro Jahr Fortbildungsseminare und darüber hinaus Patientenschulungen an.

Manch ein jüngerer Pharmazeut aus Mitteleuropa mag angesichts der attraktiven Lage der Sonneninsel auf die Idee kommen, dort einmal zu arbeiten oder sich niederzulassen. Grundsätzlich ist dies kein Problem, denn in Zypern gelten selbstverständlich die einschlägigen europäischen Regelungen zur Anerkennung der Diplome. Nur: Gute Englisch-Kenntnisse sind hier zwar von Vorteil, aber Griechisch-Lernen ist absolute Pflicht!

:

Dr. Helga Blasius, Eifelweg 40, 53424 Remagen