Antiadiposita unter der Lupe

In ihrem pharmaziehistorischen Vortrag zur Geschichte der Drogerien und deren Abgrenzung zur Apotheke führte Dr. Constanze Schäfer, Düsseldorf, die Zuhörer ins 19. Jahrhundert. Da damals zum Betrieb einer Apotheke ein landesherrliches Privileg oder eine – nur in begrenzter Zahl erteilte – staatliche Konzession nötig war und weil die Arbeitsbedingungen für die Apothekenangestellten oft schlecht waren, suchten Apotheker nach Möglichkeiten, sich außerhalb der Apotheke selbstständig zu machen. Eine attraktive Alternative war in den 1870er Jahren die Eröffnung einer Drogerie, sodass zu jener Zeit die meisten Drogisten Apotheker waren (ihr Anteil sank danach kontinuierlich, z. B. 1925 auf 6%).

Eine Kaiserliche Verordnung von 1872 regelte, dass Heilmittel apothekenpflichtig sind, während die Drogerie Vorbeugemittel vertreiben darf; dazu zählten später auch "kleine" Analgetika, die erst in den 1950er Jahren apothekenpflichtig wurden ("Spalttabletten-Urteil"). Dem Drogistenverband war stets an einer Ausweitung der Freiverkäuflichkeit von Arzneimitteln gelegen. Andererseits forderte die "Vereinigung selbstständiger Apotheker im Drogenfach" schon 1910 die freizügige Vergabe von Apothekenkonzessionen, also die Niederlassungsfreiheit, die in der Bundesrepublik erst 1958 eingeführt wurde.

Ab 1972 etablierten sich Ketten im Drogeriemarkt, worauf die Zahl der inhabergeführten Drogerien drastisch sank: von 17.000 im Jahre 1970 auf 3336 im Jahre 2006. Heute bieten sich die großen Drogeriemärkte und Lebensmittelketten ausländischen Versandapotheken als Logistiker an (Beispiel dm) oder gründen zu diesem Zweck eigene Versandapotheken in den Niederlanden (Beispiel Schlecker). Die Drogeriemärkte reklamieren dabei für ihre Angestellten die gegenüber anderen Logistikern höhere Kompetenz, obwohl deren Sachkundenachweis sich nur auf die freiverkäuflichen Arzneimittel bezieht. Im europäischen Ausland testet dm zurzeit den sogenannten Pharma-Schrank, einen verschließbaren Schrank mit apothekenpflichtigen Medikamenten. Der Kunde kann sich in einem daneben stehenden PC über die Medikamente informieren, und wenn er ein Medikament kaufen will, öffnet eine Angestellte den Schrank und händigt es ihm aus.

Mit Medikamenten abnehmen

Diplombiochemikerin Fritzi Siegert aus Leipzig berichtete über die Entstehung und Therapie der Adipositas. Sie entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Energiezufuhr und Energieverbrauch. Die Ursachen dafür sind sehr vielfältig, z. B. genetische Faktoren, Fehlverhalten oder Erkrankungen; auch Medikamente wie Insulin, Corticosteroide, Antidepressiva und Neuroleptika spielen eine Rolle. Die VERA-Studie (Verbundstudie Ernährungserhebung und Risikofaktoren-Analytik), ein Teil der Nationalen Verzehrsstudie I (1985 – 1988), hat gezeigt, dass die Nahrungszusammensetzung und die Nahrungsqualität stärker zur Adipositas beitragen als die aufgenommene Kalorienmenge.

Laut Leitlinie besteht die Basistherapie der Adipositas in vermehrter körperlicher Aktivität und Ernährungsumstellung. Nur wenn sie nicht ausreicht, wird sie für eine begrenzte Zeitdauer durch eine medikamentöse Therapie ergänzt. Die letzte Möglichkeit besteht in einer chirurgischen Verkleinerung des Magens.

Die medikamentöse Therapie zielt auf die Erhöhung des Energieverbrauchs oder die Verminderung der Kalorienzufuhr. Zudem befinden sich Medikamente, die durch vermehrte Wärmeproduktion den Energieverbrauch erhöhen, im Entwicklungsstadium (β₃ -Agonisten).

Ältere Appetitzügler (zentral wirkende indirekte Sympathomimetika) wurden – mit Ausnahme von Amfepramon – wegen der gefährlichen Nebenwirkung Lungenhochdruck und wegen ihres Abhängigkeitspotenzials vom Markt genommen. Die neuesten Antiadiposita sind Sibutramin, Rimonabant und Orlistat.

Sibutramin ist ebenfalls ein indirektes Sympathomimetikum aus der Gruppe der Noradrenalin/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Es ist zurzeit das effektivste Antiadipositum. Der Gewichtsverlust betrug nach sechs Monaten ca. 5% und hielt bei ca. 25% der Patienten auch länger an (STORM-Studie, 2000). Allerdings sind die Nebenwirkungen wie Schlaflosigkeit, depressive Verstimmungen, Übelkeit und Obstipation nicht unerheblich. Die kardiovaskulären Störungen führten zum Ausschluss aller Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko, also auch von Patienten mit metabolischem Syndrom. In der Scout-Studie wurde nun untersucht, ob die positiven Effekte von Sibutramin auf den Metabolismus den unerwünschten Anstieg der sympathischen Aktivität aufwiegen oder überwiegen. Das Ergebnis war positiv.

Rimonabant, ein selektiver Cannabinoid-Antagonist, reduzierte in klinischen Studien deutlich das Gewicht, die Lipidspiegel und den HbA_1c -Wert. Allerdings wurde es bereits nach zwei Jahren wegen des Risikos von affektiven Störungen wie Suizidgedanken wieder vom Markt genommen.

Orlistat, das seit Mitte April als apothekenpflichtiges Präparat in einer Dosierung von 60 mg für die Selbstmedikation zur Verfügung steht, hemmt irreversibel die Lipasen im Verdauungsprozess, sodass weniger Nahrungsfett resorbiert wird. Es soll daher während einer Mahlzeit eingenommen werden. Auf dem Wirkprinzip beruht auch die folgende Nebenwirkung: fettige, übel riechende Durchfälle mit Flatulenz. Die Anwender von Orlistat sind daher unbedingt zu ermahnen, weniger Fett zu essen. Orlistat interagiert mit einigen anderen Arzneimitteln, z. B. mit Ciclosporin und mit Antikoagulanzien vom Dicumaroltyp, indem es deren Resorption behindert. Obwohl man dies durch eine zeitversetzte Einnahme vermeiden kann, ist hier eher von Orlistat abzuraten. Da bei der Anwendung von Orlistat weniger fettlösliche Vitamine aufgenommen werden, empfiehlt sich deren Substitution zur Nacht.

In mehreren klinischen Studien war die durchschnittliche Gewichtsabnahme etwas größer als unter Placebo; zudem verbesserten sich die Cholesterol-, Blutdruck- und Blutzuckerwerte. Dem standen die geschilderten gastrointestinalen Beschwerden bei 15 bis 30% der Anwender gegenüber. Die Xendos-Studie (2004), eine Langzeitstudie über vier Jahre, ergab einen Gewichtsverlust von 5,8 kg gegenüber 3 kg mit Placebo. Die Abbruchraten waren mit 44% in der Verumgruppe und 66% in der Placebogruppe sehr hoch. Eine Studie mit übergewichtigen Jugendlichen erbrachte kein positives Ergebnis. (Zu rezeptfreiem Orlistat siehe DAZ Nr. 16, S. 60 und Nr. 19, S. 44.)

Fazit: Für Sibutramin wurde die größte Wirksamkeit nachgewiesen, es bestehen aber auch die größten Nebenwirkungen. Orlistat verursacht weniger klinisch relevante, aber für den Patienten sehr unangenehme Nebenwirkungen.

Die Teilnehmer der dpv-Veranstaltung bezweifelten, ob die Nebenwirkungen, der hohe Preis und die geringe Wirksamkeit eine Empfehlung von Orlistat in der Selbstmedikation rechtfertigen. Diejenigen, die schon lange an Schulungsprogrammen für Apothekenkunden auf Grundlage der Basistherapie – Bewegung und Ernährungsumstellung – beteiligt sind, berichteten über gute und nachhaltige Erfolge. Wichtig ist hier die Motivation der Patienten.

Es lohnt sich jedenfalls, adipöse Patienten bei ihrem Wunsch abzunehmen, zu unterstützen, denn schon geringe Gewichtsverluste verbessern die Glucosehomöostase, den Blutdruck und die Lipidwerte und damit die Lebenserwartung und Lebensqualität.