Anorexia nervosa – wenn Hungern zur Sucht wird

Im 19. Jahrhundert wurde die Anorexia nervosa, aus dem Lateinischen übersetzt "nervöse Appetitlosikeit", erstmals von Wissenschaftlern in England und Frankreich beschrieben. Heute weiß man jedoch, dass diese Bezeichnung weniger geeignet ist als der deutsche Begriff "Magersucht", da die Betroffenen weniger an Appetitmangel leiden, sondern an der tief verwurzelten Überzeugung zu dick zu sein [1].

Klassifikation: Wann beginnt mager?

Die Anorexia nervosa ist die dritthäufigste Erkrankung der weiblichen Adoleszenz. Klassifiziert wird die kindliche und jugendliche Anorexia nervosa entsprechend den Kriterien von ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Version 10) und DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Version IV). ICD-10 legt einen Body-Mass-Index-(BMI)-Schwellenwert von 17,5 kg/m² als Gewichtskriterium fest. Da der BMI alterssabhängig ist, reicht dieses Kriterium aus Sicht verschiedener Experten allerdings nicht aus. Die drei deutschen kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände bestimmen in ihren Leitlinien aus diesem Grund die 10. BMI-Altersperzentile als Gewichtsschwellenwert für die Definition von Anorexia nervosa im Kindes- und Jugendalter, da sonst auch gesunde Kinder und jüngere Jugendliche erfasst würden [2, 3]. Eine Berechnung kann im Internet unter www.mybmi.de nachvollzogen werden. Auf der Grundlage von DSM IV wird bei Anorexia nervosa zwischen dem restriktiven Typ und dem Binge-/Purging-Typ unterschieden. Der Großteil der Kinder und Jugendlichen ist vom restriktiven Typ betroffen. Im Laufe der späteren Adoleszenz geht dieser Typ teilweise dann in den bulimischen Typ über [2].

Epidemiologie: 50 bis 70 pro 100.000

Die Prävalenz für Magersucht wird bei den 14- bis 18-Jährigen auf 0,3 bis ein Prozent geschätzt. In dieser Altersgruppe liegt mit 50 bis 70 Fällen pro 100.000 auch die höchste Inzidenz vor. Seit den 1950er Jahren wird ein Anstieg der kindlichen Anorexia nervosa festgestellt. Der Erkrankungsgipfel kann etwa im 14. Lebensjahr beobachtet werden. Insgesamt sind wesentlich mehr Mädchen als Jungen von Magersucht betroffen (10: 1) [2].

Darstellung der Störung

Magersüchtige Kinder und Jugendliche zeichnen sich durch ein zunehmend restriktiveres Essverhalten aus. Sie verzichten anfangs auf alle Lebensmittel mit einem hohen Energiegehalt wie Süßigkeiten, Kuchen, Soßen und Streichfette. Im weiteren Verlauf werden ganze Hauptmahlzeiten, zuerst meist das Mittagessen, ausgelassen und schließlich die Nahrungszufuhr fast komplett eingestellt. Teilweise befürchten Magersüchtige Gewichtszunahmen alleine durch Flüssigkeitszufuhr und stellen das Trinken ein, was zu einer lebensgefährlichen Exsikkose führen kann. Einige befürchten sogar eine Nahrungsmittelaufnahme durch die bloße Berührung von Lebensmitteln und versuchen jeglichen Kontakt zu vermeiden.

Viele Patienten streben zu Beginn eigentlich nur an, einige Kilogramm abzunehmen. Nach und nach sind sie aber von dem Gedanken "besessen", zu dick zu sein und wollen immer mehr Gewicht verlieren. Diese Gewichtsphobie ist nicht nur für Magersucht, sondern auch für Bulimie kennzeichnend. Betroffene kontrollieren mehrmals am Tag ihr Körpergewicht auf der Waage und/oder ihr Aussehen im Spiegel, wobei die Oberschenkel, Hüften und der Bauch als problematisch angesehen werden. Bereits kleinste Gewichtszunahmen werden als Versagen gedeutet.

Sehr junge Betroffene erleben die Störung häufig als eine "fremde Kraft", gegen die sie sich nicht wehren können. Sie nehmen eine Stimme wahr, die ihnen befiehlt, die Nahrungszufuhr zu reduzieren und auf keinen Fall Gewicht zuzunehmen.

Viele Patienten stellen zu Beginn der Essstörung ihre Ernährung auf gesunde Lebensmittel wie Obst, Vollkornbrot, fettreduzierte Milchspeisen und Salat um; einige werden zu Vegetariern und begründen dies mit einem Mitleid für Tiere. Dies erklärt, warum im Fall einer Magersucht Vitaminmangelzustände, wie sie bei Hungernden in Entwicklungsländern bekannt sind, eher selten vorkommen [1, 2]. Weiterhin sind Rituale beim Essen typisch. Diese können sich zu ausgeprägten Zwängen beim Essen entwickeln. Beispielsweise wird bereits für geringste Speisemengen der Tisch gedeckt, eine Kerze angezündet o. ä. Auch ist es nicht selten, dass Magersüchtige für andere opulente Mahlzeiten kochen, jedoch selbst nicht am Essen teilnehmen. Insgesamt ist die Wahrnehmung und das Verhalten ausschließlich auf die Themen Gewicht und Essen fokussiert [1]. Schließlich kann beobachtet werden, dass sich die Mehrzahl der essgestörten Jugendlichen im Verlauf der Erkrankung zurückziehen und ihre bisher gern ausgeübten Hobbys vernachlässigen. Dagegen nimmt der Ehrgeiz und Fleiß in der Schule zu, so dass einige sogar über eine "regelrechte Arbeitssucht" berichten. Insgesamt werden viele perfektionistisch und rigide [1, 2]. Zudem weisen viele eine ausgeprägte körperliche Hyperaktivität auf, etwa in Form von Gymnastik, Joggen oder Fahrradfahren. Damit verfolgen sie das Ziel, die Gewichtsabnahme zu beschleunigen. Mit zunehmender Kachexie empfinden viele die Bewegungsunruhe als Zwang. So geben Betroffene an, trotz körperlicher Erschöpfung, aktiv sein zu müssen. Zu den Risikofaktoren für solch übermäßiges Bewegungsverhalten zählen ausgeprägte körperliche Aktivität bereits vor Beginn der Essstörung und ängstlich-zwanghaftes Verhalten [1, 2].

Hervorzuheben ist die erhöhte Erkrankungsrate von Anorexia und Bulimia nervosa im Leistungssport. Sportlerinnen der körperbetonten Sportarten wie Ballett und Gymnastik sowie der gewichtsabhängigen und Ausdauersportarten weisen dabei die höchsten Prävalenzraten auf. Noch wird diskutiert, ob diese Form der Magersucht, namentlich "Anorexia athletica" eine Störung mit Krankheitswert ist oder nicht. Bislang fehlen systematische Untersuchungen, die notwendig sind, um dies zu klären [4]. Neuere Studien haben gezeigt, dass die Hyperaktivität nicht vollständig einer kognitiven Kontrolle unterliegt. So scheint ein direkter Zusammenhang mit niedrigen Serumspiegeln des Hormons Leptin vorzuliegen.

Komorbidität: Nicht nur die Knochen leiden

Eine Anorexia nervosa kann sowohl von psychischen als auch auch somatischen Komorbiditäten begleitet werden. So gehen subklinische Essstörungen oft mit Störungen des Selbstwertgefühls und depressiver Psychopathologie einher. Beispielsweise konnte in der BELLA-Studie des Robert Koch-Instituts mit 1800 Teilnehmern zwischen dem 11. und 17. Lebensjahr gezeigt werden, dass Jugendliche mit einem gestörten Essverhalten signifikant häufiger Suizidideen und suizidales Verhalten berichten als Jugendliche ohne Essstörung. Andere Untersuchungen haben gezeigt, dass ein Teil der Patienten seit der Kindheit zurückgezogen und introvertiert ist. Auch kann bei vielen Jugendlichen mit Magersucht Trennungsangst festgestellt werden. So gehen kindliche Angststörungen mit "sozialer Überempfindlichkeit" häufig in eine soziale Phobie als komorbide Störung der Anorexia nervosa über. Häufig treten auch komorbide Zwangserkrankungen auf, die sich durch Ordnungs- und Sortierzwänge äußern.

Auf somatischer Ebene zeigt sich, dass bei kindlichen und jugendlichen Patienten mit chronischem Krankheitsverlauf das Längenwachstum beeinträchtigt ist. Ein Aufholwachstum ist nur möglich, wenn die Erkrankung nicht über einen zu langen Zeitraum persistiert. Daneben existieren deutliche Hinweise auf eine Osteopenie bzw. Osteoporose, die aus einem verminderten Knochenaufbau bei vermehrten Knochenabbau resultiert (siehe Kasten "Osteoporose"). Weiterhin kann das Konzentrationsvermögen und das Gedächtnis eingeschränkt sein, was viele Patienten in der Schule beeinträchtigt. Bis heute ist unklar, welche Auswirkungen ein magersuchtsbedingter langfristiger Sexualhormonmangel auf das Wachstum des Gehirns hat. So zeigt der Hippokampus eine deutliche Abhängigkeit vom Östrogenspiegel. An dieser Stelle besteht jedoch noch weiterer Forschungsbedarf [2]. Oftmals werden somatische Veränderungen (siehe Tabelle) wie Erschöpfung, Kältegfühl, Konzentrationsstörungen oder Muskelschwäche von den Patienten nicht kommuniziert oder gar verleugnet [1].

Quelle: [1]

Schlechte Prognose

Die Prognose der Anorexia nervosa bei Kindern und Jugendlichen ist schlecht. So lag die Mortalitätsrate für adoleszente Patienten mit Anorexia nervosa in einer Metaanalyse für den Zeitraum 1953 bis 1999 bei 1,8 Prozent [6]. Zudem konnte gezeigt werden, dass die Rehospitalisierungsrate in der Adoleszenz sehr hoch ist: Etwa ein Viertel bis die Hälfte aller Patienten werden mehr als einmal stationär behandelt. Viele Betroffene leiden nach Bewältigung der Essstörung im Erwachsenenalter zudem an anderen psychischen Störungen. Dazu zählen affektive Erkrankungen sowie Angst-, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen. Der Heilerfolg bei kindlichen Patienten unterscheidet sich nicht signifikant von adoleszenten Betroffenen. Er scheint aber bei männlichen Jugendlichen etwas besser als bei weiblichen zu sein [2].

Ursachen der Anorexia nervosa

Die Entstehung der Anorexia nervosa wird durch einige Faktoren beeinflusst. Biologische, soziokulturelle, familiäre und persönlichkeitsbedingte Faktoren können unterschieden werden, die sich teilweise auch überschneiden. So konnte in Zwillings- und Familienstudien gezeigt werden, dass genetische Faktoren eine Rolle bei der Entstehung von Essstörungen spielen. Das Risiko für Angehörige von anorektischen Patienten ebenfalls an einer Essstörung zu erkranken, liegt bei fünf bis zehn Prozent. Für den Einfluss von soziokulturellen Faktoren spricht eine höhere Prävalenz in weißen Mittel- und Oberschichtsfamilien. Auch das Schönheitsideal westlicher Kulturen, das nur einen Körperfettanteil von zehn bis 15 Prozent zulässt und damit weit unterhalb der Körperfettmasse einer gesunden normalgewichtigen Frau (20 bis 25 Prozent) liegt, scheint sich auf die höhere Prävalenz von Essstörungen auszuwirken. Diskutiert wird auch, welche Bedeutung Diäten auf die Entstehung von Essstörungen haben, allerdings ist dieser Sachverhalt nicht ausreichend untersucht. Zu den familiären Risikofaktoren zählen überbehütende und ängstlich-vermeidende Verhaltensweisen der Mütter von Betroffenen. Auch hohe Leistungserwartungen und Ansprüche innerhalb der Familien sind nicht selten. Weitere familiäre Risikofaktoren sind häufiges Diäthalten und eine hohe Bedeutung von Gewicht und Figur. Dagegen betrifft die Erfahrung eines sexuellen Missbrauchs eher bulimische Patientinnen und tritt in der Anamnese ähnlich häufig wie bei anderen psychischen Störungen auf. Zu den Persönlichkeitsfaktoren zählen ein vorwiegend restriktives Essverhalten sowie Introvertiertheit, Rigidität, zwanghafte Züge und eine gute bis überdurchschnittliche Intelligenz der Betroffenen [1].

Schwierige Diagnose

Gerade in jungen Jahren gestaltet sich die Diagnose einer Anorexia nervosa als schwierig. Bei präpuberalen Kindern werden Essstörungen im Rahmen von Angst- und Zwangserkrankungen gesehen. So befürchten betroffene Kinder sich zu verschlucken, versehentlich einen gefährlichen oder ekelerregenden Gegenstand zu essen oder sich durch kontaminierte Lebensmittel zu infizieren. In solchen Fällen werden nur bestimmte Lebensmittel, die von einer bekannten Person in einer vertrauten Umgebung zubereitet werden, verzehrt. Andere stellen die Nahrungsaufnahme ein, aus Angst sich in einer peinlichen Situation übergeben zu müssen. Dieses Verhalten wird meist dann beobachtet, wenn Kinder bereits Erfahrungen mit einer Erkrankung, die mit Erbrechen verbunden ist, gemacht haben. Auch können sog. Konversionsstörungen auftreten, wenn die Betroffenen mit anderen Magersüchtigen im Krankenhaus konfrontiert werden. Des weiteren gibt es Kinder, die die Nahrungsaufnahme aus einem tief greifenden emotionalen Problem heraus verweigern, etwa aufgrund einer schwer wiegenden Beziehungsstörung zu den Eltern. Diese Nahrungsverweigerung kann in eine globale Verweigerungshaltung übergehen, bei der Kinder fast alle Handlungen und Funktionen einstellen, tritt so jedoch wesentlich seltener als Magersucht auf [2].

Die Anorexia nervosa wird häufig mittels "Blickdiagnose" durchgeführt. Es ist jedoch äußerst wichtig, dass andere somatische Erkrankungen und andere psychische Störungen, bei denen Essstörungen auftreten können, ausgeschlossen werden. Daher sollte die im Wesentlichen nur für die Essstörungen Magersucht und Bulimie typische Gewichtsphobie erfragt werden [1].

Therapie

Die Therapie der Anorexia nervosa setzt sich aus mehreren Bausteinen zusammen und richtet sich sowohl an die Patienten selbst als auch an die Familie (vgl. Kasten "Therapie"). Sie setzt sich aus der somatischen Rehabilitation und Psychoedukation mit besonderem Fokus auf die Ernährungstherapie, aus individuellen psychotherapeutischen Behandlungen, der Einbeziehung der Familie und aus der Behandlung der jeweiligen Komorbiditäten zusammen. In bestimmten Fällen ist eine stationäre Behandlung unabdingbar (s. Kasten). Beachtet werden muss, dass bei Patienten mit einem äußerst niedrigen Gewicht oder einem ausgeprägten Gewichtsverlust, die somatischen Probleme und die Gewichtsrehabilitation im Vordergrund stehen. In Phasen eines akuten Hungerzustands sind daher keine Problem- oder Verhaltensanalysen durchführbar [1].

Literatur 

_{[1] Herpertz-Dahlmann, B. & Schwarte, R. (2009): Anorexia nervosa. In: Schneider, S. & Margraf, J.: Lehrbuch Verhaltenstherapie. Springer Berlin Heidelberg. 721–738.}

_{[2] Herpertz-Dahlman, B. (2008): Anorexia nervosa im Kindes- und Jugendalter. In: Herpertz, S.; de Zwaan, M; Zipfel, S.: Handbuch Essstörungen und Adipositas. Springer Berlin Heidelberg, 19 – 23.}

_{[3] Hebebrand, J., Casper, R., Treasure, J., Schweiger, U. (2004). The need to revise the diagnostic criteria for anorexia nervosa. Journal of Neural Transmission, 111, 827– 840.}

_{[4] Herpertz-Dahlmann, B. & Müller, B. (2000): Leistungssport und Eßstörungen aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht, Monatsschr Kinderheilkd 148 S. 462– 468.}

_{[5] Holtkamp, K., Herpertz-Dahlmann, B., Hebebrand, K., Mika, C., Kratzsch, J. & Hebebrand, J. (2006). Physical activity and restlessness correlate with leptin levels in patients with adolescent anorexia nervosa. Biological Psychiatry, 60, 311– 313.}

_{[6] Steinhausen, H. C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry; 159, 1284 –1293.}

Autorin

Katja Aue, 

M. Sc. (Ökotrophologie), 

katja_aue@web.de