Retaxfalle Verordnungsmenge

Wie schwer die Folgen einer nicht vertragsgemäßen Stückelung wiegen, verdeutlicht ein Retaxationsfall, der bis vor das Bundessozialgericht getragen wurde. Am 3. August 2006 wies das Gericht in einem viel beachteten Urteil die Klage eines Apothekers gegen eine Retaxation ab. Der klagende Apotheker war mit den Verordnungsgewohnheiten eines Klinikarztes vertraut. Der Arzt hatte mit Blick auf die gewünschte Therapiedauer 15 Ampullen eines Hormonpräparates verordnet, aber seinen Wunsch nach einer zielgenauen Menge nicht durch ein Ausrufungszeichen oder einen anderen Vermerk ausdrücklich bekräftigt. Der Apotheker stückelte die Lieferung so, dass die 15 Ampullen genau erreicht wurden. Die Krankenkasse und später auch das Sozialgericht befanden dagegen, dass er nur die nächstkleinere Packung mit 10 Ampullen hätte abgeben dürfen. Nachdem seine Klage auch von der letzten Instanz abgewiesen wurde, verblieben dem Apotheker ein Schaden von 8800 Euro und der Vorwurf, er habe sich ungerechtfertigt bereichert. Das Urteil wurde mit einer Regelung des Rahmenvertrages begründet. Danach steht dem Apotheker keine Vergütung zu, wenn er gegen den Vertrag verstößt. Dies gelte sogar dann, wenn sich die Arzneimittelabgabe nachträglich als sachgerecht erweist. Es komme nicht darauf an, ob der Krankenkasse ein Schaden entsteht.

Das Urteil bezog sich auf die damals geltende Fassung des Rahmenvertrages, gemäß der heutigen Fassung wäre die fragliche Stückelung zulässig. Doch davon unabhängig macht das Urteil die herausragende Bedeutung des Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung gemäß § 129 Absatz 2 SGB V für die Interpretation ärztlicher Verordnungen klar. Darüber hinaus können aber auch regionale Lieferverträge relevante Regelungen enthalten. Dies gilt besonders, wenn die regionalen Verträge nach dem Rahmenvertrag in Kraft getreten sind, also nach dem 1. April 2008. In Zweifelsfällen sollte daher auch in diesen Verträgen nach einer Interpretation gesucht werden, empfiehlt Retaxfallen-Autor Dieter Drinhaus. Darüber hinaus gilt die generelle Empfehlung, bei unklaren Verordnungsmengen mit dem Verordner Rücksprache zu halten. Doch muss der Arzt besondere Wünsche kenntlich machen und gesondert abzeichnen. Aus den Regelungen des bundesweiten Rahmenvertrages hat Apotheker Dieter Drinhaus mehrere Varianten der "Verordnungsmengen-Falle" abgeleitet, die in der Praxis immer wieder vorkommen und hier vorgestellt werden.

Variante 1: Mehrfach belegte Normgröße

Der Fall der mehrfach belegten Normgrößen wurde schon in der Folge über die "Normgrößen-Falle" (siehe DAZ 25) dargestellt. Wenn der Arzt eine Normgröße angibt und zu dieser Normgröße mehrere Packungsgrößen im Handel sind, so ist die kleinste dieser Packungen abzugeben. Beispielsweise werden bei Rectodelt Suppositorien die Packungsgrößen mit 2, 4 und 6 Zäpfchen jeweils mit der Normgröße N1 bezeichnet. Auf die Verordnung "Rectodelt Supp. N1" ist daher eine Packung mit 2 Zäpfchen abzugeben.

Variante 2: Packungsgröße nicht im Handel

Wenn die verordnete Stückzahl oder Menge nicht im Handel ist, richtet sich die Vorgehensweise danach, ob das Arzneimittel verschreibungspflichtig ist oder nicht. Bei verschreibungspflichtigen Produkten darf höchstens bis zu der angegebenen Menge gestückelt werden. Dabei ist die Stückelung auch mit unterschiedlichen Packungsgrößen erlaubt, allerdings muss wirtschaftlich gestückelt werden. Die Beispiele in der Tabelle 1 verdeutlichen dies. Auseinzeln ist dagegen nur bei ausdrücklicher ärztlicher Anweisung zulässig.

Bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss – sofern sie überhaupt zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen – die nächstliegende Packungsgröße abgegeben werden. Dies kann fallweise auch mehr sein als die vom Arzt angegebene Menge, in anderen Fällen aber auch weniger, wie die Beispiele in der Tabelle 2 zeigen. Hier darf also nicht gestückelt werden.

Variante 3: Jumbopackungen

Die obigen Regeln gelten jedoch nicht, wenn die verordnete Menge größer ist als die größte gemäß Packungsgrößenverordnung (PackungsV) für die jeweilige Indikation vorgesehene Stückzahl mit einer Normgröße. Dann darf nur die größte Packung mit einer Normgröße abgegeben werden. Es darf in diesem Fall also nur eine Packung abgegeben und nicht gestückelt werden.

Wenn der Arzt allerdings einen ausdrücklichen Mengenhinweis anbringt und damit seinen Wunsch nach der großen Verordnungsmenge bekräftigt, darf doch gestückelt werden. Auch bei einem solchen ausdrücklichen Wunsch darf aber nur ein Vielfaches der größten Normgrößenpackung abgegeben werden. Außerdem darf die verordnete Menge nicht überschritten werden. Die Stückelung mit unterschiedlichen Packungsgrößen ist in diesem Fall nicht erlaubt, gegebenenfalls wird dann weniger als die verordnete Menge abgegeben. Damit unterscheidet sich die Regelung zur Stückelung für außerhalb der Normgrößen liegende "Jumbopackungen" deutlich von den Stückelungsregeln für Normgrößen-Packungen, und es ist nicht in allen Fällen sichergestellt, dass der Patient die vom Arzt ausdrücklich gewünschte Packungsgröße erhält. In diesem Fall hat der Rahmenvertrag sogar Vorrang vor dem ausdrücklich bestätigten Arztwillen.

Als Beispiel soll ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel mit den Packungsgrößen 50 und 100 Stück angenommen werden. Die größte gemäß PackungsV zulässige Größe enthalte 100 Stück. Je nach Formulierung der Verordnung ergeben sich unterschiedliche Abgaben gemäß Tabelle 3.

Um alle diese Regeln zu erfüllen, bleibt für die Apotheke keine andere Wahl, als die jeweils größte zulässige Packung in der PackungsV zu ermitteln. Nach Einschätzung von Retaxfallen-Autor Dieter Drinhaus wäre es für die Praxis hilfreich, wenn die jeweils größte gemäß PackungsV zulässige Packung in der EDV direkt aus den Artikelstammdaten entnommen werden könnte.

Variante 4: Mehrere Packungen mit Normgröße

Wenn mehrere Packungen mit einer Normgröße verordnet sind, deren Inhalt zusammengenommen wiederum einer Normgrößenpackung entspricht, so ist eine der größeren Packungen abzugeben. Sind beispielsweise zwei Packungen mit der Normgröße N2 und 50 Stück verordnet, muss eine N3-Packung mit 100 Stück abgegeben werden, wenn diese im Handel ist.

Variante 5: Widersprüchliche Mengenangabe

Der Fall widersprüchlicher Mengenangaben ist im Rahmenvertrag nicht geregelt. Bei offensichtlichem Irrtum wird in den meisten Lieferverträgen die Rücksprache mit dem Arzt empfohlen. Ein Beispiel für einen solchen Fall wäre eine Verordnung über "100 St. N3", wenn bei dem betreffenden Produkt nur die 50er-Packung als N3 definiert ist.

Variante 6: Fehlende Mengenangabe

Verordnungen ohne Mengenangabe sind im Rahmenvertrag ebenfalls nicht geregelt, aber regionale Verträge können Ergänzungen nach Rücksprache mit dem Arzt erlauben, z. B. der aktuelle Nachtrag zum Liefervertrag Bayern. Für den Fall, dass der Arzt nicht erreichbar ist, rät Retaxfallen-Autor Dieter Drinhaus auch in Bundesländern ohne entsprechende Vereinbarung, die kleinste im Handel erhältliche Packung abzugeben.

Variante 7: Normgröße nicht im Handel

Auch Verordnungen nicht existierender Normgrößen sind im Rahmenvertrag nicht geregelt. Als Beispiel sei eine N3-Packung verordnet, die größte Handelsgröße sei aber eine N2-Packung. Auch für einen solchen Fall empfiehlt Apotheker Drinhaus die Rücksprache mit dem Arzt und eine Abzeichnung der Mengenänderung, weil auch Mengenreduzierungen gemäß den Lieferverträgen Mengenänderungen darstellen.

Taxierung als Retaxfalle

Nachdem die richtige Abgabe geklärt ist, muss auch noch bedacht werden, wie das Rezept zu taxieren ist. Besonders wenn es um Stückelungen geht, können dabei viele Fehler gemacht werden, die zu Retaxationen führen können. Die beiden Sonderkennzeichen für die Stückelung dürfen nur verwendet werden, wenn

• die Abgabe eines Vielfachen einer Packungsgröße nicht möglich ist
• und im vorliegenden Fall mit verschiedenen Packungsgrößen gestückelt werden darf
• und im Abrechnungsfeld die regulären Pharmazentralnummern der gestückelten Packungen nicht genügend Platz haben.

Stückelungen bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln werden dann mit der Sonderpharmazentralnummer 9999198 bezeichnet. Für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gilt die Sonderpharmazentralnummer 9999054. Dazu kommt eine "1" in das Feld "Faktor". Ins Taxfeld wird der Preis eingetragen, der sich aus der Summe der Preise der gestückelten Packungen ergibt. Diese Vorgehensweise gilt nur für Arzneimittel. Für Hilfsmittel, Verbandstoffe und andere Produkte müssen andere Regeln beachtet werden. Auch dabei droht in der Praxis eine gefährliche Retaxfalle. Denn jede falsche Verwendung der Sonderkennzeichen kann retaxiert werden.

Vorgehensweise bei Änderungen

Retaxfallen-Autor Dieter Drinhaus empfiehlt, bei allen Rezeptänderungen oder -ergänzungen im regionalen Liefervertrag zu prüfen, ob die Apotheke die Änderung nach Rücksprache selbst abzeichnen darf. Doch auch wenn die Apotheke gemäß Liefervertrag dazu berechtigt ist, wird nach den Erfahrungen aus dem Retaxforum häufig wegen einer fehlenden zweiten Arztunterschrift retaxiert. Einige Prüfstellen verlangen sogar einen zweiten Arztstempel mit Datumsangabe für die Änderung. Insbesondere Rezepte mit manuell angebrachten Aut-idem-Kreuzen werden nach den jüngsten Erfahrungen offenbar zunehmend retaxiert, wenn für die Krankenkasse nicht eindeutig ersichtlich ist, dass diese vom Arzt angebracht wurden.

Leider zeigen Ärzte und Praxispersonal nicht immer Verständnis für die Bitte der Apotheker, jegliche Änderung auf Wunsch der Prüfstellen so penibel zu dokumentieren. Als Argumentationshilfe bietet sich ein Hinweis auf ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (Az.: L 4 KR 242/05) an, über das in der AZ vom 6. April (Apotheker Zeitung 2009, Nr. 15/16, S. 2) berichtet wurde. Das Gericht hatte die Retaxation einer Krankenkasse bestätigt, weil die handschriftliche Erhöhung der Menge ohne erneute Arztunterschrift vorgenommen wurde. Außerdem heißt es in § 29 Absatz 10 des Bundesmantelvertrages der Ärzte mit den Primärkassen vom 1. Juli 2008: "Änderungen und Ergänzungen der Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln bedürfen einer erneuten Arztunterschrift mit Datumsangabe."