Johanniskraut bei leichten depressiven Verstimmungen

Depressionen haben in den letzten Jahren in den Industrieländern stark zugenommen. In Deutschland sind etwa 10% der Bundesbürger von einer behandlungsbedürftigen Depression betroffen. Jedoch nur 30% von ihnen befinden sich in ärztlicher Behandlung. Viele Betroffene befürchten negative Reaktionen aus ihrer Umgebung auf die Diagnose "psychische Erkrankung" und scheuen sich davor, mit Angehörigen oder ihrem Arzt über ihre Beschwerden zu sprechen. Um diese Situation zu ändern ist vor allem die fachliche und soziale Kompetenz des Apothekers gefragt. Denn erste Anlaufstelle für Depressive ist häufig die Apotheke.

Die Kompetenz des Apothekers ist gefragt

Im Rahmen eines Gesprächs sollte der Apotheker herausfinden, ob sich Hinweise auf eine depressive Symptomatik zeigen. In diesem Fall sollte der Patient wenn irgend möglich an einen Arzt verwiesen werden. Außerdem sollte der Apotheker im Kundengespräch abklären, ob es sich anstelle einer depressiven Verstimmung nicht um eine Schlafstörung handelt. Oft sind Erschöpfung und Unruhe am Tag Folge von nächtlichen Schlafstörungen und nicht Symptome einer beginnenden depressiven Phase. Kann geklärt werden, dass "nur" eine leichte und vorübergehende Befindlichkeitsstörung vorliegt, ist eine Selbstmedikation empfehlenswert. Johanniskraut-Extrakte stellen in diesem Indikationsgebiet derzeit die einzige sinnvolle Alternative dar. Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit bei leichter bis mittelschwerer Depression bei einer geringen Nebenwirkungsrate von 1 bis 3%. Die Tagesdosis sollte 600 bis 900 mg standardisierter Extrakt betragen. Mit einem Wirkungseintritt kann erst nach zwei bis drei Wochen gerechnet werden. Um einen vorzeitigen Therapieabbruch zu verhindern, sollte der Patient darüber informiert werden. Zudem kann Johanniskraut nur dann optimal wirken, wenn es regelmäßig eingenommen wird. Ob ein Johanniskraut-Präparat rezeptpflichtig oder nicht-verschreibungspflichtig ist, hängt nach der am 1. April 2009 in Kraft getretenen Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung vom Indikationsgebiet ab. Johanniskraut-haltige Präparate mit der Indikation "gegen mittelschwere Depression" sind der Verschreibungspflicht unterstellt, während Präparate mit der Indikation "bei leichten depressiven Verstimmungszuständen" zur Selbstmedikation zur Verfügung stehen. Packungsgröße und Einzeldosis haben dabei keinen Einfluss auf den Abgabestatus. Hintergrund des Beschlusses ist die Überzeugung, dass bei mittelgradigen depressiven Episoden sowohl die Diagnosestellung als auch die Therapiefestlegung der ärztlichen Kontrolle bedürfen. Eine Verordnung also, die nicht die Unbedenklichkeit von Hypericum-Extrakten in Zweifel zieht, sondern aus rein indikationsbezogenen Gründen erfolgte. Nach der aktuellen Roten Liste sind von der Änderung des Verschreibungsstatus Präparate von drei Herstellern betroffen, die für die Behandlung mittelschwerer Depressionen eine Zulassung haben. Die Hersteller der Präparate mit dieser Indikation haben auf die geänderte Verschreibungsverordnung reagiert und bieten entsprechende Produkte für die Selbstmedikation an.

• Jarsin^® 300 mg, Jarsin^® 450 mg sowie Jarsin^® 750 mg (Cassella-med) mit der neuen Indikation "leichte vorübergehende depressive Störungen" unterliegen nicht der Verschreibungspflicht. Jarsin^® RX 300 mg ist für die Indikation "leichte bis mittelschwere vorübergehende depressive Störungen (depressive Episoden)" zugelassen und damit verschreibungspflichtig.
• Laif^® 900 Balance (Steigerwald) enthält 900 mg Johanniskrautextrakt, gibt als Anwendungsgebiet leichte vorübergehende depressive Störungen an, ist damit nicht verschreibungspflichtig und für die Selbstmedikation geeignet. Laif^® 900 enthält ebenfalls 900 mg ethanolischen Johanniskrautextrakt und wird angewendet bei depressiven Verstimmungszuständen einschließlich mittelschweren Depressionen und ist damit seit 1. April 2009 verschreibungspflichtig.
• Neuroplant^® aktiv (Schwabe) enthält 600 mg methanolischen Johanniskrautextrakt, ist indiziert bei leichten vorübergehenden depressiven Störungen. Damit ist es nicht verschreibungspflichtig und kann in der Selbstmedikation empfohlen werden. Neuroplant^® 300 mg N enthält 300 mg und Neuroplant^® enthält 600 mg ethanolischen Johanniskrautextrakt. Beide werden angewendet bei mittelschweren vorübergehenden depressiven Störungen – und sind damit verschreibungspflichtig.

Mögliche Wechselwirkungen beachten

Die Selbstmedikation mit Johanniskraut-Extrakten birgt ein geringes, aber nicht zu verachtendes Risiko für Interaktionen, auf das der beratende Apotheker im Gespräch eingehen sollte. Die im Johanniskraut enthaltenen Inhaltsstoffe Hypericin und Pseudohypericin können potenziell photosensibilisierend wirken. Bisher traten sonnenbrandähnliche Entzündungen der Haut nur bei Patienten auf, die mit reinem Hypericin behandelt wurden, dessen Dosierung etwa zehnmal höher war als bei einem Standardpräparat. In speziellen therapeutischen Situationen wurden aber auch schon unter einer standardisierten Therapie phototoxische Nebenwirkungen beobachtet. So kam es bei Patienten, die sich gleichzeitig einer operativen Lasertherapie oder einer Phototherapie zur Psoriasisbehandlung unterzogen zu Hautreaktionen. Außerdem steigt das Risiko dieser Nebenwirkung bei gleichzeitiger Einnahme anderer photosensibilisierender Substanzen (z. B. Chloroquin). Unsicherheiten in der Anwendung des Johanniskrauts bestehen vor allem durch sein Potenzial mit einer Vielzahl von Arzneimitteln zu interagieren. Nach mehrmaliger Einnahme dieses Phytopharmakons kann der Plasmaspiegel comedizierter Arzneimittel deutlich sinken. Ursache für diesen Wirkmechanismus ist eine Interaktion von Johanniskraut-Verbindungen mit dem arzneistoffmetabolisierenden Enzym Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) und dem Transportprotein P-Glycoprotein (P-gp). Vor allem das in Johanniskraut enthaltene Hyperforin aktiviert den Pregnan-X-Rezeptor, woraufhin die Transkription von CYP3A4 und P-gp hochreguliert werden. Die Folge ist ein Konzentrationsabfall des neben Johanniskraut verabreichten Medikaments und dessen Wirkungsminderung. In diesem Zusammenhang sind unter anderem Immunsuppressiva wie Ciclosporin und Tacrolimus, Anti-HIV-Medikamente, Zytostatika wie Imatinib und Irinotecan sowie Antikoagulanzien vom Coumarin-Typ kontraindiziert.

Dauerbrenner: Johanniskraut und die "Pille"

Auch der Einfluss von Johanniskraut-Extrakten auf die Sicherheit oraler Kontrazeptiva ist zu beachten. Nachdem bei Frauen die gleichzeitig verschiedene Johanniskraut-Präparate einnahmen gehäuft Blutungsunregelmäßigkeiten beobachtet wurden, sollten klinische Studien eine mögliche Interaktion zwischen der "Pille" und HypericumExtrakten untersuchen. Bis heute bleiben die Ergebnisse dabei widersprüchlich. Da jedoch nicht ausgeschlossen werden kann, dass Johanniskraut den Metabolismus von Ethinylestradiol und Norethisteron steigert, sollten Patientinnen, die Johanniskrautpräparate einnehmen, entsprechend beraten und ihnen empfohlen werden, zusätzlich eine mechanische Verhütungsmethode anzuwenden. acs

Quellen

_{Prof. Dr. Diethard Müller, Ilmenau: Dublin, 18. September 2009, veranstaltet von der Steigerwald Arzneimittel GmbH, Darmstadt.}

Rote Liste 2009.