Behandlung von hellem Hautkrebs und seinen Vorstufen

Aktinische Keratosen werden durch UV-Licht verursacht und finden sich daher ausschließlich an den sogenannten Lichtterrassen des Körpers zumeist flächenhaft im Gesicht (Stirn, Nasenrücken, Lippen), an den Handrücken, an den Unterarmen sowie am Dekolleté oder im Bereich der Kopfhaut, der männlichen Glatze. Neben einer langjährigen Lichteinwirkung und einem sehr hellen Hauttyp spielen unter anderem Erbfaktoren eine Rolle. An den disponierten Stellen bilden sich einzeln oder in Mehrzahl zunächst 1 mm bis 2 cm große hautfarbene, rötliche oder rötlich-braune Stellen mit leichter weißlicher Schuppung aus. An den Lippen können diese Hautveränderungen als offene, wunde Stellen erscheinen. Beschwerden wie Juckreiz, Brennen oder Schmerzen fehlen in der Regel. Dies führt leider häufig dazu, dass die Betroffenen erst sehr spät einen Hautarzt aufsuchen. Aktinische Keratosen können eine Größe von mehreren Quadratzentimetern erreichen. Im Laufe der Zeit werden die Auflagerungen von Schuppen bzw. Hornmaterial immer stärker und die Haut fühlt sich in diesen Bereichen rau und derb an. Die aktinische Keratose kann vom Hautarzt aufgrund des typischen klinischen Erscheinungsbildes meist sofort diagnostiziert werden. Mit der Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie) ist eine Abgrenzung gegenüber Basalzellpapillom, Basalzellkarzinom und pigmentierten Neubildungen möglich. In Zweifelsfällen ist eine histopathologische Abklärung nötig.

Aktinische Keratosen sollten behandelt werden

Da aktinische Keratosen als Carcinoma in situ angesehen werden müssen und in rund 10% der Fälle innerhalb von zwei Jahren in ein Plattenepithelkarzinom übergehen, sollten sie grundsätzlich behandelt werden. Neben physikalischen Therapiemöglichkeiten wie dem Herausschneiden (Exzision) und dem Herausschaben (Kürettage), der Kältetherapie (Kryotherapie) mit flüssigem Stickstoff und der Lasertherapie haben verschiedene Arzneistoffe ihre Wirksamkeit bewiesen (Diclofenac und Hyaluronsäure (Solareze^®), 5-Fluorouracil (Efudix^®), Imiquimod (Aldara^®), sowie Retinoide. Daneben gibt es die photodynamische Therapie (PDT), bei der nach Auftragen eines Photosensibilisator in Form einer Salbe eine Bestrahlung mit Licht geeigneter Wellenlänge erfolgt.

5-Fluorouracil

5-Fluorouracil (5-FU) ist ein Pyrimidinanalogon, das die Synthese der Pyrimidinnukleotide bei der Synthese der DNA hemmt. Der Einsatz einer 5-prozentigen 5-FU-Salbe bei aktinischen Keratosen ist seit vielen Jahren etabliert. Studien zeigten, dass eine 0,5%ige Zubereitung zur topischen Anwendung zu vergleichbaren Ergebnissen führt wie die 5%igen Präparate. Gegenwärtig jedoch ist in Deutschland nur die 5%ige Zubereitung zur topischen Anwendung verfügbar. Die Anwendung ist relativ kostengünstig: 20 g Salbe kosten ca. 42 Euro. 5-FU wird zweimal täglich auf die betroffenen Hautstellen aufgetragen, typischerweise über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen. Allerdings kommt es häufig zu Hautentzündungen mit Erythemen, Juckreiz, Brennen und Schmerzen sowie Erosion oder Ulceration. Unter der Behandlung müssen die Patienten damit rechnen, nicht in die Öffentlichkeit gehen zu können. Die Abheilungsrate liegt bei 50 bis 90%, nach einem Jahr traten nur bei 20% Rezidive auf.

Imiquimod aktiviert das Immunsystem

Das synthetisch hergestellte Imidazoquinolin Imiquimod ist ein spezifischer Toll-like-Rezeptor-7-Agonist. Er bewirkt nach Rezeptorbindung eine Induktion von Zytokinen (IFN-alpha, IL-1, IL-6, IL-12 und TNF alpha), die vor allem die zelluläre Immunität steigern und dadurch antivirale und antitumorale Eigenschaft besitzen. Die Anwendung erfolgt dreimal wöchentlich über zweimal vier Wochen beziehungsweise bis zum völligen Verschwinden der Erscheinungen. Als lokale Nebenwirkungen, die aber als Zeichen des Ansprechens positiv eingeschätzt werden, treten lokale Entzündungsreaktionen mit Rötung, Juckreiz, Schmerzen, Brennen, Erosion und Krustenbildung auf. Die Abheilungsrate liegt bei 80%, die Rezidivrate nach zwölf Monaten lag bei ca. 10%. Da zwölf Sachets ca. 102 Euro kosten, gilt die Behandlung als relativ teuer.

Diclofenac hemmt Prostaglandinsynthese

Diclofenac ist ein Arylsäurederivat, das sowohl COX-1 wie auch COX-2 hemmt. Untersuchungen zur Pathogenese epithelialer, maligner Tumoren der Haut zeigten, dass die induzierbare COX-2 durch Förderung der Proliferation und Neoangiogenese sowie Hemmung der Apoptose die Karzinogenese fördern kann. Zur topischen Anwendung bei aktinischen Keratosen steht Diclofenac als 3%iges Gel mit 2,5% Hyaluronsäure zur Verfügung, welches in Europa und den USA zur Behandlung aktinischer Keratosen zugelassen ist. Die Bedeutung der Hyaluronsäure in diesem Präparat ist nicht endgültig geklärt. Sie führt vermutlich zu einer adäquaten Bioverfügbarkeit des Wirkstoffes Diclofenac am Wirkort. Die Anwendung erfolgt zweimal täglich über bis zu 90 Tage, wobei eine erbsgroße Portion (ca. 0,5 g) auf eine 5 x 5 cm große Hautfläche aufgetragen wird. Als Nebenwirkungen können leichte lokale Reaktionen in Form eines Erythems und Schuppung auftreten. Eine Tube mit 90 g kostet ca. 116 Euro. Die Anwendung sollte über einen längeren Zeitraum (bis zu drei Monate) durchgeführt werden, da hier die Abheilungsraten bei bis zu 80% lagen. Die Kombination mit Diclofenac ist auch zur größerflächigen Behandlung von Feldkanzerosen geeignet.

Photodynamische Therapie für tiefe Gewebeschichten

Die topische photodynamische Therapie basiert auf einer selektiven Zerstörung von epidermal und dermal gelegenen Hauttumorzellen durch die Anwendung einer photosensibilisierenden Substanz sowie der Anwendung von Licht bei Anwesenheit von Sauerstoff. Tumorzellen akkumulieren aufgrund eines erhöhten Metabolismus vermehrt photosensibilisierende Stoffe. Bei Bestrahlung mit hochenergetischem Licht im roten Spektralbereich oder Farbstoff-Laser entstehen reaktive Sauerstoffspezies, die zur Zerstörung von Kohlenstoff-Doppelbindungen führen und damit den Untergang von Tumorzellen einleiten. Die am häufigsten eingesetzten photosensibilisierenden Substanzen sind Vorläufer von Protoporphyrin IX 5-Aminolävulinsäure (ALA) und Derivate wie das neu entwickelte lipophile Methyl-5-amino-4-oxopentanoat. Bei entsprechender Nachkontrolle erscheint heute eine einmalige Anwendung in den meisten Fällen ausreichend zu sein. Als Nebenwirkungen der PDT sind vor allem starke lokale Schmerzen während der Bestrahlung zu nennen, bei denen auch Analgetika wie Paracetamol oder Metamizol meist nicht ausreichen. Abhilfe kann hier ein Kältespray während der Therapie schaffen. Es kommt im Bereich des bestrahlten Hautareals auch zu Ödemen, Krustenbildung oder Pusteln sowie zu Rötungen und Schwellungen, die einige Tage andauern können. Als negativ wird auch das bestehende Risiko der Photosensitivität sowie die Zeitverzögerung zwischen Auftragen der Creme und Behandlung eingeschätzt.

In der Entwicklung befindet sich ein Pflaster auf 5-ALA-Basis, dass die photodynamische Therapie vereinfachen soll. Das Pflaster Alacare^® soll die exakte Platzierung und optimale Abgabe des Wirkstoffs an dem betroffenen Hautareal ermöglichen.

ck