Biologicals: Teuer, aber bei schwerer Psoriasis wirksam

Die Psoriasis weist eine Prävalenz von 2 bis 3% in westlichen Industrieländern auf und ist damit eine der häufigsten chronischen Entzündungskrankheiten (zum Vergleich: rheumatoide Arthritis etwa 1%, Morbus Crohn etwa 0,5%); für Deutschland bedeutet das etwa zwei Millionen Patienten. Die typische Hautveränderung der Psoriasis ist die scharf begrenzte erythrosquamöse Plaque, bei der die klinisch sichtbaren Zeichen der Entzündung (Rötung und Infiltration) sowie der Hyperparakeratose (vermehrte Verdickung der Hornschicht) sowie eine Schuppung zu sehen sind. Bei etwa zwei Drittel der Patienten besteht Juckreiz. Die mit ungefähr 80% häufigste klinische Form der Erkrankung ist die Psoriasis vulgaris, häufiger auch als Psoriasis vom Plaque-Typ bezeichnet. Typischerweise betroffene Stellen sind der behaarte Kopf sowie die Streckseiten von Ellenbogen und Knien. Bei etwa 30% der Patienten betrifft der psoriatische Entzündungsprozess die Nagelmatrix und/oder das Nagelbett und führt zu typischen Nagelveränderungen, die als Nagelpsoriasis zusammengefasst werden. Bei etwa 20% der Patienten tritt, meist viele Jahre nach Beginn der ersten Hautmanifestation, eine entzündliche Erkrankung der Gelenke auf, die als Psoriasis-Arthritis bezeichnet wird. Betroffen sind charakteristischerweise oftmals die kleinen Gelenke der Finger und Zehen.

Einteilung nach Schweregraden

Bei der Einteilung des Schweregrads der Psoriasis wird eine milde Form von einer mittelschweren bis schweren Form der Erkrankung abgegrenzt. Bei der Festlegung wird die Schwere der Hautsymptome durch die Bestimmung des PASI (Psoriasis Area and Severity Index) berücksichtigt. Dabei werden die Symptome, Erythem, Infiltration und Schuppung quantifiziert sowie das Ausmaß des Befalls der vier Körperregionen Kopf, Rumpf, Arme und Beine ermittelt. Bei einem PASI < 10 gilt die Psoriasis als mild, ab einem PASI von 10 als mittelschwer bis schwer, der rechnerische Maximalwert ist 72. Bei einer mittelschweren bis schweren Psoriasis ist in der Regel eine systemische Therapie erforderlich. Für die systemische Behandlung stehen neben Retinoiden, Methotrexat, Ciclosporin und Fumarsäureester auch die sogenannten Biologicals zur Verfügung. Diese werden im fortgeschrittenen Stadium eingesetzt, wenn die Therapie nicht mehr anschlägt bzw. die bisherigen Wirkstoffe nicht vertragen werden. Shakery bezeichnete die Biologicals als große Bereicherung des therapeutischen Repertoires. Sie sind allerdings sehr teuer. Zudem erfordern sie einen hohen Dokumentationsaufwand von Seiten des Arztes. Insgesamt schätzt er ihr Nutzen-Risiko-Profil als gut ein. Sie sind auch bei schwerer Psoriasis und bei Patienten wirksam, die mit den herkömmlichen systemischen Therapeutika nicht (mehr) ausreichend behandelt werden können. Die Biologicals weisen eine geringe Organtoxizität auf und wirken auch auf die Haut- und Gelenksymptome. Besonders bei der Psoriasis-Arthritis ist dies von Vorteil, da hier die Zerstörung der Knochen verhindert werden kann.

TNF-α -Antagonisten

TNF-α-Antagonisten binden an freie TNF-α-Moleküle und verhindern so die physiologische Interaktion von TNF α und seinem Rezeptor an der Zellmembran. So wird die Auslösung der nachfolgenden Signalkaskade unterbunden, die zu einer proinflammatorischen Aktivierung der Zelle führt. Eine Bindung des TNF-α-Antagonisten an die TNF-Moleküle kann auf zwei Wegen erfolgen: Zum einen kann der Tumornekrosefaktor analog einer Antikörper-Antigen-Interaktion gebunden werden. Hierzu werden chimäre Antikörper mit Anteilen von Maus-Antikörpern (Infliximab, Remicade^®) oder humane Antikörper (Adalimumab, Humira^®) eingesetzt, die als Infusion (Infliximab) oder subkutane Injektion (Adalimumab) verabreicht werden. Infliximab ist das älteste Biological, es wird seit zehn Jahren bei Morbus Crohn eingesetzt. Beim zweiten Wirkprinzip entspricht die Bindung des Wirkstoffs an TNF α der Bindung von Rezeptor und Ligand: durch Fusion zweier Einheiten des löslichen TNFα-Rezeptors mit einem IgG-Bruchstück wurde ein Protein geschaffen, das mit hoher Selektivität und Spezifität TNF α bindet und neutralisiert. Das Fusionsprotein Etanercept (Enbrel^®) steht als Pen zur Verfügung, der Patient kann sich die subkutane Injektion selbst verabreichen. Infliximab und Adalimumab zeigen eine sehr gute Effektivität bei der Psoriasis vulgaris und bei Psoriasis-Arthritis. Die Wirksamkeit von Etanercept bei Psoriasis-Arthritis ist vergleichbar; um eine deutliche Besserung von Hautsymptomen zu erzielen, werden in den ersten Wochen allerdings meist höhere Dosen eingesetzt.

IL-12-/IL-23-Antagonisten

Als erstes Biological einer neuen Klasse erhielt Anfang 2009 Ustekinumab (Stelara^®) eine Zulassung für die Therapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis. Der ein rein humane monoklonale IgG₁ -Antikörper bindet mit hoher Affinität und Spezifität an die p40-Protein-Untereinheit der humanen Zytokine IL-12 und IL-23. Es hemmt diese Zytokine, bevor sie an den jeweiligen zellulären Rezeptor binden und eine Prägung der naiven T-Zelle zur Th1-Zelle oder zur Th17-Zelle erfolgt. Ustekinumab ist gut wirksam und weist ein günstiges Sicherheitsprofil auf. Es wird subkutan injiziert und muss nur alle zwölf Wochen angewendet werden.

Nutzen und Risiken abwägen

Bei allen für die Psoriasis zugelassenen Biologicals besteht jedoch während der Anwendung ein erhöhtes Infektionsrisiko sowie das Risiko einer Tuberkulose-Reaktivierung. Deshalb muss vor einer systemischen Therapie der Psoriasis sowie einer Therapie mit Biologicals eine aktive oder latente Tuberkulose-Infektion ausgeschlossen werden. Auch eine schwere chronische Herzinsuffizienz, andere chronische Infektionen oder maligne Erkrankungen sollten bei Beginn einer systemischen antipsoriatischen Therapie nicht vorliegen. Shakery plädierte für den Einsatz der Biologicals, da die Ko-Morbidität und Mortalität bei Psoriasis nicht unterschätzt werden darf: Als systemische Entzündungskrankheit ist sie mit chronisch erhöhten Spiegeln von pro-entzündlichen Zytokinen vergesellschaftet. In Studien war bei Psoriatikern das metabolische Syndrom etwa doppelt so häufig wie bei gesunden Kontrollpersonen. Ein Zusammenhang mit den hohen Zytokinspiegeln wird vermutet. Ein Patient mit schwerer Psoriasis hat ein dreifach erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt zu entwickeln. ck