Störungen des Fructosestoffwechsels

Im Säuglingsalter können die Kinder bedenkenlos gestillt oder mit einer nur lactosehaltigen Milch ernährt werden [5]. Dagegen sind Anfangs- und Folgenahrungen, die Fructose oder Saccharose enthalten, nicht erlaubt [7]. Auch auf Obst und Gemüse soll im ersten Lebensjahr verzichtet und Vitamine sollten substituiert werden. Des Weiteren sollte Beikost selbst zubereitet werden, da die Firmenangaben von Gläschenkost großen Schwankungen unterliegen. Zudem kann industrielle Nahrung auch Saccharose enthalten und sollte daher vermieden werden. Dem Kasten "Empfehlungen" kann entnommen werden, welche Lebensmittel nach dem ersten Lebensjahr erlaubt oder verboten sind [5]. Ab dem Kleinkindalter sollte eine fructosearme Diät angestrebt werden. Bei Nachweis einer normalen Leberfunktion ist eine geringe Zufuhr an Fructose (z. B. 2-mal 250 mg/Tag) in Form von Gemüsesorten mit geringem Fructosegehalt erlaubt (Tab. 2).

Im Schulkindalter darf die Fructosezufuhr aus Gemüse dann auf 1 g/Tag gesteigert werden [7]. Dies ist möglich, da sich mit zunehmendem Alter die Toleranz gegenüber Fructose leicht erhöht [4]. Insgesamt sollte bei Patienten auf eine ausgewogene Nährstoffzufuhr geachtet werden, bestehend aus 50% Kohlenhydrate, 15 bis 20% Protein und 30 bis 35% Fett. Saccharose sollte durch Glucose, Maltodextrin oder Maisstärke ersetzt werden. Zudem muss auf versteckte Fructosequellen, etwa in Medikamenten oder in Diätpräparaten für Diabetiker, geachtet werden. Während der Süßstoff Sorbit gemieden werden soll, sind Cyclamat und Saccharin erlaubt. Ebenso sind Vollmilch, Fleisch und Wurstwaren, Eier, Nudeln, Reis, Brot, Butter, Margarine, Pflanzenöle, Käse und Naturjoghurt unbedenkliche Lebensmittel. Daneben ist auf eine altersentsprechende Vitaminsubstitution zu achten. Aufgrund dieser Diät ist die Zufuhr von Ballaststoffen und Kohlenhydraten niedrig, wohingegen die Eiweißzufuhr aus Käse, Vollmilch, Fleisch und Eiern hoch ist. Dies kann zu einer schwer therapierbaren Obstipation führen [7]. Wichtig ist daher auch auf die Aufnahme von fettarmen Eiweißträgern zu achten [3]. Hinsichtlich der Einnahme von Arzneimitteln wird empfohlen, Säuglingen bevorzugt Tropfen und Kindern Tropfen und Tabletten zu verabreichen, da Säfte und Dragées meist Fructose, Saccharose oder Sorbit als Süßungsmittel enthalten. Complianceprobleme sind bei dieser Stoffwechselerkrankung eher selten, da die Patienten schon früh eine Abneigung gegenüber fructose- und saccharosehaltigen Lebensmitteln entwickeln. Insgesamt ist die Prognose für Patienten mit heriditärer Fructoseintoleranz sehr gut. Durch die Behandlung wird ein Aufholwachstum möglich. Obwohl die Hepatomegalie in der Regel selbst bei korrekter Therapie persistiert, bessert sich die Leberfunktion rasch. Die intellektuelle Entwicklung ist normal [7].

Bei einem Fructose-1,6-Diphosphatase-Mangel muss in den ersten drei Lebensjahren mit rezidivierenden akuten metabolischen Entgleisungen mit schweren Hypoglykämien gerechnet werden. Überlebt das Kind diese Phase, ist die Prognose gut, da sich die Nüchterntoleranz mit zunehmendem Alter verbessert und schwere Hypoglykämien im Jugend- und Erwachsenenalter im Regelfall nicht mehr zu beobachten sind. Während einer akuten lebensbedrohlichen Krise sollen Patienten 10 bis 15 mg/kg KG Glucose i.v. sowie Natriumbicarbonat i.v (Menge je nach Blutgasanalyse) erhalten. Die Dauertherapie umfasst verschiedene Aspekte: So sollten Betroffene Mahlzeiten häufig und in kleinen kohlenhydratreichen Mengen gestalten. 70% der Gesamtenergie sollte aus Kohlenhydraten stammen, 20% aus Fett und lediglich 10% aus Protein. Protrahiertes Fasten sollte gemieden werden. Langsam resorbierbare Kohlenhydrate sind zu bevorzugen. Dadurch wird eine verzögerte Glucosefreisetzung und -resorption ermöglicht, so dass die Plasmaglucosefunktion über einen längeren Zeitraum, etwa sechs bis acht Stunden, aufrechterhalten werden kann. Im Bedarfsfall kann eine nächtliche Dauersondierung von Glucosepolymer erfolgen. Insgesamt besteht eine Restriktion für Fructose, Saccharose und Sorbit [7]. Es wird eine fructosefreie Ernährung empfohlen. Wird diese strenge Diät eingehalten und der Patient streng überwacht, so ist die Prognose gut. Besonders bei interkurrenten Infekten müssen Patienten beobachtet werden. Bei Nichtbehandlung kann sich eine Leberzirrhose entwickeln oder die Kinder sterben an den Folgen der Hypoglykämie [4].

Für beide Stoffwechselerkrankungen gilt, dass eine Verabreichung fructosehaltiger Infusionslösungen zu akuter Lebensgefahr führt. Da Fructose auch bei Stoffwechselgesunden bei parenteraler Verabreichung über die rasche Konversion zu Lactat zu einer metabolischen Acidose führen kann, werden heute allerdings allgemein weder Fructose noch sorbit- oder invertzuckerhaltige Infusionslösungen verwendet [7].

Fructosemalabsorption

Streng abzugrenzen von den beschriebenen Stoffwechselerkrankungen ist die Fructosemalabsorption, die durch ein defektes Monosaccharidtransportprotein im Dünndarm gekennzeichnet ist (Tab. 4) [2]. Bei gesunden Personen wird das Monosaccharid mithilfe des GLUT-5-Transporters aus dem Jejunum in die Enterozyten der Dünndarmmucosa und weiter in den Blutkreislauf transportiert. Im Fall eines eingeschränkten Transportsystems wird Fructose teilweise nicht resorbiert und gelangt in tiefere Darmabschnitte. Letztlich wird Fructose dann im Colon von Darmbakterien metabolisiert und in Kohlendioxid, Wasserstoff, Methan und kurzkettige Fettsäuren umgesetzt. Anders als Glucose wird Fructose wesentlich langsamer resorbiert und unterliegt einer Sättigungskinetik: Die Aufnahme von 25 bis 50 g kann bei 37% aller Gesunden zu einer unvollständigen Resorption und Symptomen einer Malabsorption führen. Die gleichzeitige Aufnahme von Glucose verbessert die Resorption. Oftmals liegt bei Betroffenen auch eine Überempfindlichkeit gegenüber Sorbit vor.

Bislang ist nur von wenigen Früchten der Sorbitgehalt bekannt. Einen hohen Gehalt weisen Trockenfrüchte, Pflaume, Pfirsich und Birne auf. In der Mitte rangieren Äpfel und Trauben; Beerenfrüchte enthalten nur geringe Mengen des Zuckeralkohols.

Zudem wird Sorbit industriell aus Glucose hergestellt und als Süßungsmittel, Trägerstoff oder Feuchthaltemittel eingesetzt. Im Fall einer Unverträglichkeit ist die Resorption im Dünndarm eingeschränkt und erst im Colon erfolgt die Verstoffwechselung. Bei dieser Unverträglichkeit sollte nicht nur auf Sorbit, sondern auch auf andere Zuckeralkohole, namentlich Mannit, Lactit, Isomalt, Xylit und Maltit verzichtet werden. Lebensmittel, die mindestens 10% Zuckeraustauschstoffe enthalten, müssen diese vom Hersteller mit dem Vermerk "Kann bei übermäßigen Verzehr abführend wirken" deklariert werden. Keine Beschwerden werden bei Aufnahme von synthetischen Süßstoffen wie Cyclamat, Aspartam und Saccharin beobachtet. Flüssiger Süßstoff enthält geringe Mengen Fructose (< 1 %). Diese Menge bereitet jedoch bei Fructosemalabsorption keinerlei Probleme. Eine Sorbitunverträglichkeit kann auch isoliert auftreten. Dann können Fructose und andere Kohlenhydrate ohne Probleme verzehrt werden. [8].

Klinik

Bei Fructosemalabsorption und Sorbitunverträglichkeit können Bauchschmerzen und -krämpfe, Diarrhö, Obstipation, wechselnde Stuhlkonsistenz, Meteorismus und Flatulenz beobachtet werden. Daneben klagen Patienten über ein Druckgefühl im Oberbauch, Magenschmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen sowie ein allgemeines Unwohlsein [8]. Leitsymptome sind Blähungen und Durchfälle, doch lediglich 50% der Patienten weisen klinische Symptome auf. Das Auftreten von Symptomen ist abhängig von Art, Menge und Lokalisation der Darmbakterien. Patienten zeigen meist das Krankheitsbild des Reizdarmsyndroms auf, welches in der Gastroenterologie eines der am häufigsten anzutreffenden Krankheitsbilder ist. Die Erkennung und Behandlung der Fructosemalabsorption hat also eine epidemiologisch wichtige Stellung [2].

Diagnose

Eine Diagnose erfolgt in beiden Fällen mittels Wasserstoff-Atemtest, wobei der Wasserstoffgehalt in der Atemluft nach oraler Aufnahme des jeweiligen Kohlenhydrats gemessen wird: Wasserstoff entsteht durch Verstoffwechselung durch anaerobe Bakterien. In wenigen Fällen kann trotz Unverträglichkeit kein Wasserstoff-Anstieg in der Atemluft beobachtet werden (Non-H₂ -Producer). Dann ist es wichtig, die klinischen Symptome zu berücksichtigen, die z. T. erst Stunden nach Aufnahme der Testlösung auftreten. Kinder erhalten eine Testlösung, die 1 g Fructose/kg KG enthalten. Die orale Belastung bei Erwachsenen beträgt 25 g und für Sorbit 5 g [8]. Ergänzend sollten bei Feststellung einer Fructosemalabsorption noch die Vitamine Folsäure und B₁₂ , Serumamylase und Lipase sowie die Spurenelemente Zink und Eisen bestimmt werden, denn ein Absinken der Folsäure- und Zinkspiegel sowie ein Anstieg der Enzyme tritt gehäuft bei einer Fructosemalabsorption auf. Ein niedriger Vitamin-B₁₂ -Spiegel weist zudem indirekt auf eine Fehlbesiedlung des Darms hin. Sofern bei einer fructosereduzierten Diät die Symptome nicht vollständig verschwinden, müssen andere Erkrankungen, die zu einer sekundären Fructosemalabsorption führen, ausgeschlossen werden. Dazu zählen beispielsweise Zöliakie, Morbus Crohn, Morbus Whipple, Helicobacter pylori oder das Malabsorptionssyndrom [2].

Therapie

Im Wesentlichen beinhaltet die Therapie bei Fructosemalabsorption und Sorbitunverträglichkeit eine Reduzierung der aufgenommenen Fructose- und Sorbitmenge. Ist die Unverträglichkeit mengenabhängig, sollte dreistufig vorgegangen werden. In der Karenzphase sollen sich Betroffene fructose- und sorbitarm ernähren, damit die Symptome abklingen können. Es sollte zudem darauf geachtet werden, dass langsam und auf fünf bis sechs Mahlzeiten verteilt gegessen wird. Die Ballaststoffmenge sollte reduziert werden und auf grobe Vollkornprodukte und blähende Lebensmittel verzichtet werden. In der Testphase wird dann die individuelle Toleranzgrenze des Patienten ermittelt, wobei nicht mehr als ein Lebensmittel pro Tag ausprobiert werden soll. Dieses sollte einen mittleren Sorbit- oder Fructosegehalt aufweisen. Nach sechs bis acht Wochen beginnt schließlich die Langzeiternährung. Es ist wichtig, dass eine bedarfsgerechte Ernährung realisiert werden kann. Bei Fructosemalabsorption oder Sorbitunverträglichkeit ist die Vitaminversorgung mittels verträglichen Obstsorten und Gemüse sicherzustellen. Halten bei Kindern die Symptome länger an, ist dies fast immer auf Diätfehler zurückzuführen. Durch eine strengere Diät und mittels Ernährungs- und Symptomprotokoll lassen diese meist nach. Falls es nach einer sechswöchigen Karenz nicht zu einem nahezu vollständigen Nachlassen der Symptome kommt, sollten mittels Differenzialdiagnose weitere Erkrankungen wie Histaminintoleranz, glutensensitive Enteropathie, exokrine Pankreasinsuffizienz, Gallensteine, Nahrungsmittelallergien etc. ausgeschlossen werden [8].

_{Literatur [1] Biesalski, H. & Grimm, P (2001): Taschenatlas der Ernährung. Thieme: S. 62 – 67. [2] Datta, B. & Ledochowski, M.(2010): Fructosemalabsorption (intestinale Fructoseintoleranz). In: Klinische Ernährungsmedizin, Kapitel 15.5. Springer-Vienna, S. 451 – 459. [3] Zimmer,K.-P. (2007): Laktose- und Fruktosemalabsorption. Monatsschrift Kinderheilkunde 6. S. 565 – 576. [4] Hoffmann, G. (2005/2006): Galaktosämien und andere seltene Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels in: Medizinische Therapie, 2. Auflage, Springer Berlin Heidelberg , S. 471ff. [5] Biesalski et al. (2004): Ernährungsmedizin. 3., erweiterte Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart, S. 441f. [6] Kröner, C.et al. (2010): Stoffwechselstörungen in Basiswissen Pädiatrie, Springer Berlin Heidelberg , S. 74. [7] Muntau, A., C. (2007): Angeborene Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels und sonstige angeborene Stoffwechselstörungen in: Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter, 8., vollständig bearbeitete Auflage, Springer Berlin Heidelberg, S. 162ff. [8] Kamp, A. (2008): Fruktosemalabsorption und Sorbitunverträglichkeit. Ernährungs-Umschau 10/08, S. 627 – 629. [9] Kasper, H. (2000): Ernährungsmedizin und Diätetik. 9., neubearbeitete Auflage. Urban und Fischer, München – Jena, S. 172.}

Autorin 

Katja Aue, M. Sc. Ökotrophologie

katja_aue@web.de