Welche Dosis von Clopidogrel und ASS bei einer PCI?

Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) werden häufig bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom vor einer perkutanen Koronarintervention eingesetzt. Unklar ist allerdings, mit welcher Dosierung der beiden Wirkstoffe die besten Resultate erzielt werden. Mithilfe einer groß angelegten Studie, der CURRENT-OASIS-7 (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events – Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes), sollte diese Frage geklärt werden. An der Studie nahmen 25.086 Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom teil, bei denen eine perkutane Koronarintervention vorgesehen war. Folgende Therapieregime kamen zum Einsatz (faktorielles Studiendesign mit zwei mal zwei Armen):

• intensivierte Clopidogrel-Therapie (600 mg Clopidogrel als Aufsättigungsdosis an Tag 1, dann täglich 150 mg während sechs Tagen, anschließend 75 mg einmal täglich an Tag 8 bis 30);

• Standarddosis von Clopidogrel (300 mg Clopidogrel als Aufsättigungsdosis an Tag 1, dann 75 mg einmal täglich an Tag 8 bis 30);

• hohe Dosis von Acetylsalicylsäure (einmal 300 mg als Aufsättigungsdosis, dann 300 bis 325 mg einmal täglich an Tag 2 bis 30);

• niedrige Dosis von Acetylsalicylsäure (einmal 300 mg als Aufsättigungsdosis, dann 75 bis 100 mg einmal täglich an Tag 2 bis 30).

Der primäre Studienendpunkt setzte sich aus Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, Myokardinfarkt oder Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen zusammen. Sekundäre Studienendpunkte waren unter anderem das Auftreten von Blutungen oder von Stent-Thrombosen nach dem perkutanen Koronareingriff.

Keine auffälligen Unterschiede

Die statistische Auswertung der Daten führte zu folgenden Ergebnissen:

Vergleich der Clopidogrel-Dosierungen:

Der primäre Studienendpunkt trat bei 4,2% der Patienten der intensivierten Clopidogrel-Therapie und bei 4,4% der Patienten der Clopidogrel-Standardtherapie auf (Hazard ratio 0,94; 95% Konfidenzintervall KI 0,83 – 1,06; p = 0,30). Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.

Unter der intensivierten Clopidogrel-Therapie traten bei 2,5% der Probanden schwere Blutungen auf, unter der Standard-Therapie bei 2% (Hazard ratio 1,24; 95% KI 1,05 – 1,46; p = 0,01).

Die intensivierte Clopidogrel-Therapie führte bei den 17.263 Patienten, die sich einem perkutanen koronaren Kathetereingriff unterzogen, zu einer signifikanten Reduktion an Stent-Thrombosen (1,6% vs. 2,3%; Hazard ratio 0,68; 95% KI 0,55 – 0,85; p = 0,001).

Vergleich der Acetylsalicylsäure-Dosierungen:

Beim primären Studienendpunkt wurde kein Unterschied zwischen den höheren und den niedrigeren Acetylsalicylsäure-Dosierungen festgestellt (4,2% vs. 4,4%; Hazard ratio 0,97; 95% KI 0,86 – 1,09: p = 0,61).

Dasselbe gilt für das Auftreten schwerer Blutungen, die bei 2,3% der Probanden in jeder Gruppe (hohe und niedrige Acetylsalicylsäure-Dosis) auftraten (2,3% vs. 2,3%; Hazard ratio 0,99; 95% KI 0,84 – 1,17; p = 0,90). Geringfügige Blutungen traten häufiger unter der höheren Acetylsalicylsäure-Dosierung auf als unter der geringeren Dosis (5% vs. 4,4%; Hazard ratio 1,13; 95% KI 1,00 – 1,27; p = 0,04).

Durch die höhere Dosierung von Clopidogrel konnte kein überzeugender Nutzen erzielt werden. Im Hinblick auf den primären Studienendpunkt zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Bei einem der sekundären Endpunkte – den Stent-Thrombosen – zeigten sich geringe Vorteile zugunsten der höheren Dosis, die aber – so ein Kommentator – kein Beweis für eine Überlegenheit der intensivierten Clopidogrel-Gabe seien. Wenn es einen Gewinner in dieser Studie gibt, so sei es die niedrig dosierte Acetylsalicylsäure, da sie bei gleicher Wirksamkeit weniger geringfügige Blutungen hervorruft.