Soziale Ungleichheit und Gesundheit

Wir verfügen in Deutschland zweifellos über ein qualitativ hoch entwickeltes, leistungsstarkes und der breiten Bevölkerung gut zugängliches Gesundheitssystem. Im Vergleich zu manchen Nachbarländern sind die Wartezeiten bei der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im ambulanten und stationären Sektor im Allgemeinen kurz, und das Angebot an Arzneimitteln ist reichhaltig und hochwertig. Wieso sollte es unter diesen Bedingungen – und angesichts der Tatsache, dass der ganz überwiegende Teil der Bevölkerung krankenversichert ist – hierzulande das Problem sozialer Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit geben?

Über viele Jahre hinweg war dieses Problem für die deutsche Gesundheitspolitik tatsächlich nicht existent. Dies änderte sich erst, als Mitte der 1990er Jahre die ersten handfesten empirischen Belege auftauchten, die zeigten, dass Menschen mit niedrigerem Bildungsgrad, niedrigerem Einkommen und einer niedrigen beruflichen Stellung häufiger von verschiedenen weit verbreiteten chronischen Erkrankungen betroffen sind als sozial besser gestellte Menschen und dass sie auch häufiger frühzeitig, vor Erreichen des 65. Lebensjahres, sterben [8]. Damit folgte Deutschland dem in manchen anderen westlichen Ländern, allen voran Großbritannien, festgestellten Trend, dass trotz stetiger wissenschaftlich-technischer Fortschritte der Medizin und trotz steigender Ausgaben für das Gesundheitswesen ein soziales Gefälle der Morbidität und Mortalität in der Bevölkerung besteht, das sich sogar in den letzten Jahren weiter verschärft hat [5, 14]. Wie sieht dieses Gefälle aus und welches sind die Gründe hierfür? Inwiefern ist dieses Wissen für Apothekerinnen und Apotheker von Interesse? Und welche Maßnahmen können dazu beitragen, dieses Gefälle zu verringern?

Der soziale Gradient von Morbidität und Mortalität

Dass Armut mit erhöhten Krankheitsgefahren einhergeht, ist eine längst bekannte Tatsache. Dies trifft heute in erster Linie auf Langzeitarbeitslose, besondere Migrantengruppen, Alleinerziehende sowie kinderreiche Familien zu. Neu ist jedoch die Erkenntnis, dass sich der Zusammenhang zwischen sozialer Benachteiligung und Gefährdung der Gesundheit nicht auf die von Armut betroffenen Gruppen beschränkt, sondern die gesamte gesellschaftliche Struktur betrifft. Krankheit ist damit ein Tatbestand, der sozial ungleich verteilt ist. Soziale Ungleichheiten in modernen Gesellschaften lassen sich am besten anhand des Konzeptes der sozialen Schicht erfassen. Dieser Begriff bezeichnet eine Bevölkerungsgruppe, die sich hinsichtlich des Bildungsniveaus, der beruflichen Stellung des Haupternährers einer Familie und des Einkommens in einer vergleichbaren Lage befindet. Soziale Schichtzugehörigkeit beeinflusst Lebensstile und Lebenschancen einschließlich Gesundheit in einem relevanten Ausmaß [13].

So sind in verschiedenen Ländern Unterschiede der Lebenserwartung zwischen Mitgliedern der niedrigsten und der höchsten Sozialschicht von 5 bis 8 Jahre bei Männern und von 3 bis 6 Jahren bei Frauen festgestellt worden [5]. Aber nicht nur die Differenz zwischen den Extremen ist von Bedeutung, sondern die Existenz eines sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität: je höher die soziale Schicht, desto niedriger das Erkrankungs- und vorzeitige Sterberisiko.

Die Entdeckung eines sozialen Gradienten der meisten weitverbreiteten, das Todesursachenspektrum bestimmenden chronischen Krankheiten gehört zu den wichtigsten Erkenntnissen der Medizinsoziologie und Sozialepidemiologie [6]. Sie konfrontiert uns mit der Tatsache, dass nicht allein materielle Not und absolute Armut als Erklärungsansätze infrage kommen, sondern vielmehr Phänomene relativer sozialer Benachteiligung. Dies erfordert eine Einbeziehung soziokultureller und psychosozialer Faktoren in die Erklärung ungleicher Gesundheitschancen.

Wie bereits betont, liegen inzwischen auch für Deutschland gesicherte Erkenntnisse zum sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität vor. Abbildung 1 zeigt dies am Beispiel der vorzeitigen Sterblichkeit (Tod im Alter unter 65 Jahren). Die Daten entstammen dem Sozioökonomischen Panel (SOEP) und beziehen sich auf den Zeitraum 1995 bis 2005 sowie auf Angaben von mehr als 32.500 Personen im Alter ab 18 Jahren. Das Nettoeinkommen der Personen wurde in fünf Klassen unterteilt. Wie man sieht, ist die vorzeitige Sterblichkeit umso höher, je niedriger das Einkommen ist. Im Vergleich zur höchsten Einkommensgruppe sterben in der niedrigsten Einkommensgruppe mehr als doppelt so viele Männer und Frauen vorzeitig [4].

Der soziale Gradient betrifft auch eine große Zahl von Erkrankungen, vor allem Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen, Atemwegserkrankungen, bestimmte Karzinome, affektive Störungen, Suchtkrankheiten und Unfälle [6]. Wie lässt er sich erklären?

Erklärungsansätze

Die Forschung hat gezeigt, dass nur ein kleiner Teil dieses Effekts auf soziale Selektion zurückzuführen ist, d. h. auf die Tatsache, dass Leute, die schwer und langfristig erkrankt sind, sozial absteigen. Auch wurde gezeigt, dass das Ob und Wie (Zugang und Qualität) der medizinischen Behandlung von Krankheiten, die einer vermeidbaren Sterblichkeit zugrunde liegen, nur einen begrenzten Einfluss auf das Zustandekommen dieses sozialen Gradienten haben. Nicht mehr als 10 bis 15% der gesamten Varianz können durch diesen Faktor erklärt werden [5]. Hingegen kommt dem schichtspezifisch variierenden Gesundheits- und Krankheitsverhalten sowie den materiellen und psychosozialen Belastungen und Benachteiligungen im Lebenslauf, die umso stärker sind, je ungünstiger die soziale Lage ist, die größte Erklärungskraft zu.

Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen wie Zigarettenkonsum, Bewegungsmangel, Fehlernährung und mangelnde Gewichtskontrolle sind in bildungsschwächeren Bevölkerungsgruppen deutlich häufiger vorzufinden als bei besser Gebildeten. Gleiches gilt für die Sorge um den eigenen Körper, etwa in Form der Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, der Befolgung ärztlicher Ratschläge und der Umstellung auf einen gesundheitsfördernden Lebensstil im Erkrankungsfall [10, 14]. In verschiedenen Studien ist gezeigt worden, dass dieses Bündel von Einflussfaktoren mehr als die Hälfte der schichtspezifisch verteilten Krankheitslast zu erklären vermag. Zu deren Erklärung tragen in substanzieller Weise auch materielle und psychosoziale Benachteiligungen im Erwachsenenalter bei, in erster Linie belastungsreiche berufliche Tätigkeiten, Beschäftigungsrisiken sowie eine ungünstige, gesundheitsgefährdende Wohnlage. So ist beispielsweise gezeigt worden,

• dass die Sterblichkeit bei Langzeitarbeitslosen und bei prekär Beschäftigten signifikant erhöht ist,
• dass Menschen in benachteiligten Wohngebieten eine höhere Rate an Herz-Kreislauf- und Lungenkrankheiten aufweisen und
• dass selbst bei stabil beschäftigten Erwerbstätigen chronische psychosoziale Stressbelastungen das Risiko von Herz-Kreislauf-Krankheiten, Depressionen und weiteren Gesundheitsstörungen deutlich steigern.

Letzteres gilt in erster Linie für Beschäftigte an Arbeitsplätzen mit hohem Arbeitspensum, an denen zugleich der Spielraum für eigene Entscheidung und Kontrolle eng begrenzt ist, sowie für Beschäftigte, die von einem Ungleichgewicht zwischen hoher, kontinuierlich geleisteter beruflicher Verausgabung und nicht angemessenen Belohnungen betroffen sind. Berufliche Gratifikationen beziehen sich nicht allein auf Geld, sondern auch auf Aufstiegschancen, Arbeitsplatzsicherheit und die bei der Arbeit erfahrene Wertschätzung [14].

Angesichts des demografischen Alterns stellen Menschen im sog. dritten und vierten Lebensalter eine besondere gesundheitliche Risikogruppe dar. Altersassoziierte chronische Erkrankungen, sturzbedingte Verletzungen sowie allgemeine Gebrechlichkeit und das Erleiden dauerhafter Schmerzen sind ebenfalls sozial ungleich verteilt, wenn auch der soziale Gradient in diesen Altersgruppen schwächer ausgeprägt ist [6]. So zeigt die Whitehall-Studie, eine 25-jährige epidemiologische Längsschnittstudie, dass selbst in der Altersgruppe der 70- bis 89-Jährigen diejenigen Männer, die vormals als Un- oder Angelernte beschäftigt waren, sehr viel häufiger sterben als Männer, die in leitenden Positionen tätig gewesen waren [7] (Abb. 2).

Nicht nur einschneidende Krankheiten, Behinderungen und hohe Sterberisiken sind im höheren Alter sozial ungleich verteilt, sondern auch die täglichen Beschwerden und gesundheitlichen Einschränkungen, welche die Lebensqualität deutlich verringern. Die unterschiedliche Häufigkeit solcher Beschwerden nach sozialer Schichtzugehörigkeit und der entsprechend unterschiedliche Umgang mit Therapiemaßnahmen sollen an zwei Beispielen verdeutlicht werden: Häufigkeit hartnäckiger Schmerzen und Behandlung der Hypertonie.

Beispiele: häufige Schmerzen und nicht kontrollierte Hypertonie

Die Art und Weise, wie Menschen auf Schmerzen reagieren, wird von soziokulturellen Einflüssen mitbestimmt. Der Einnahme von Schmerzmitteln kommt hierbei eine wichtige Rolle zu [12]. Wie sieht nun die soziale Ungleichverteilung der Häufigkeit berichteter hartnäckiger Schmerzen aus? Verschiedene Studien haben diese Frage beantwortet, u. a. auch eine repräsentative deutsche Studie [11]. Besonders anschaulich ist das Ergebnis einer repräsentativen Längsschnittstudie aus Großbritannien, bei welcher sowohl die soziale Schichtzugehörigkeit (gemessen anhand der Einkommenshöhe) als auch Alter und Geschlecht berücksichtigt wurden (3879 Männer und 4724 Frauen ab 52 Jahren; Tab. 1) [1].

Danach ist die Häufigkeit hartnäckiger Schmerzen in allen Altersgruppen bei Männern und Frauen umso höher, je niedriger das verfügbare Einkommen ist; einzige Ausnahme bildet die Gruppe der Männer über 75 Jahre. Leider gibt uns diese Studie keine Auskunft darüber, ob der höheren Schmerzhäufigkeit auch ein höherer Schmerzmittelkonsum entspricht oder ob hier ein Versorgungsdefizit besteht.

Das zweite Beispiel betrifft die Behandlung des hohen Blutdrucks. Dieses Gesundheitsrisiko steigt bekanntlich mit dem Alter an, und aus verschiedenen Studien ist bekannt, dass der angestrebte Zielblutdruck nur bei einem Teil der Hypertoniker tatsächlich erreicht wird [9]. Zum einen wurde nachgewiesen, dass Hypertonie bei Mitgliedern niedrigerer sozialer Schichten häufiger vorkommt als bei Mitgliedern höherer Schichten, wobei allerdings die höhere Prävalenz von Übergewicht eine wesentliche Rolle spielt. Zum andern haben neue Ergebnisse aus einer laufenden epidemiologischen Kohortenstudie im Ruhrgebiet, der Heinz Nixdorf Recall-Studie [3], gezeigt, dass es bei der Behandlung älterer Hypertoniker schichtspezifische Unterschiede gibt. Danach bemühen sich Hypertoniker in bildungsstärkeren Schichten häufiger darum, den Blutdruck – mit oder ohne Medikamente – durch einen gesunden Lebensstil günstig zu beeinflussen, als Hypertoniker in bildungsschwächeren Schichten.

Zweitens hat die Studie gezeigt, dass zwar bezüglich Dauer und Art der antihypertensiven Therapie keine signifikanten Unterschiede zwischen den Schichten bestehen, dass es aber Hypertonikern mit niedrigem Sozialstatus deutlich seltener gelingt, ihren vom Arzt angestrebten Zielblutdruck zu erreichen (N. Dragano; persönliche Mitteilung). Verbessertes Gesundheits- und Krankheitsverhalten bei gesundheitlich gefährdeten und bei chronisch kranken Personen stellt daher ein wichtiges Ziel dar, zu dem auch Apotheker mit ihren Beratungsleistungen einen – wenn auch begrenzten – Beitrag leisten können.

Bedeutung des Themas für Apotheker

Umgang mit Schmerzen und antihypertensive Therapie – dies sind zwei Beispiele, die zu alltäglichen Erfahrungen von Apothekern gehören. Soziale Benachteiligung wird in beiden Fällen jedoch nicht unmittelbar sichtbar, vielmehr wirkt sie eher im Verborgenen, etwa in Form eines höheren Leidensdrucks, in Form mangelnder Informiertheit oder in Form eines erfolglosen Bemühens, das eigene Gesundheitsproblem in den Griff zu bekommen [2, 13]. Können Apotheker einen – wenn auch bescheidenen – Beitrag leisten, das soziale (und insbesondere soziokulturelle) Gefälle im Umgang mit Gesundheit und Krankheit zu verringern? Zumindest bestehen Chancen, im Beratungsgespräch mit Kunden eine erhöhte Sensibilität gegenüber dieser Thematik zu entwickeln, durch Fragen den Kenntnisstand und die Bedürfnislage ihrer Klienten besser einzuschätzen und die Beratungsleistungen möglichst zielgruppengerecht zu gestalten.

Die Gesundheitsbildung (health literacy) bildungsschwächerer und weniger sprachbegabter Bevölkerungskreise zu verbessern ist eine wichtige, durchaus voraussetzungsreiche Arbeit. Den üblichen Ausgangspunkt für Apotheker bildet die verständliche und motivierende Information über Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen, über angemessene Dosierung, Einnahmefrequenz und ‑dauer. Hilfreich können die Erstellung eines persönlichen Medikamentenplans oder die Kopplung der Medikamenteneinnahme mit Alltagsroutinen sein, ebenso wie die Verordnung von Kombinationspräparaten. Oft sind jedoch weiterführende Hilfestellungen erforderlich, so insbesondere die Ergänzung der – häufig symptomatischen – Pharmakotherapie um Maßnahmen eines verbesserten Gesundheitsverhaltens oder die Bestärkung von Absichten Kranker, den Ursachen ihres Gesundheitsproblems – sei es mit oder ohne professionelle Hilfe – konsequenter nachzugehen.

Man kann einwenden, dass dies nur "weiche" Maßnahmen sind, und dass die "harten" sozialen Ungleichheiten, die sich in ungleichem Zugang zu hochwertigen, teuren Medikamenten oder in hohen finanziellen Belastungen bei Geringverdienenden im Gefolge von Regelungen des 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetzes niederschlagen, davon unberührt bleiben. Tatsächlich sind hier weiterreichende sozial- und gesundheitspolitische Aktivitäten erforderlich, die sich, um wirkungsvoll zu sein, an den genannten Erklärungsansätzen des sozialen Gradienten von Gesundheit und Krankheit orientieren sollten.