Dermatologische Therapien – Neues und Bewährtes

Räudemilben – häufige Ursache für Juckreiz

Zu den wichtigsten dermatologischen Erkrankungen beim Hund gehört der Befall mit diversen Ektoparasiten. Die Behandlung des Flohbefalls wurde bereits ausführlich vorgestellt (siehe DAZ 2010, Nr. 30, S. 46 – 64). Weitere häufige Ektoparasiten sind Räudemilben, z. B. Demodex-, Sarcoptes- und Cheyletiella-Milben. Während Demodexmilben in geringer Zahl zur normalen "Hautfauna" gehören, ist ein Befall mit den wirtsspezifischen, in der Haut lebenden Sarcoptesmilben oder den oberflächlich auf der Haut lebenden Cheyletiellen immer pathologisch. Die beiden letzteren sind zudem als Zoonosen bedeutsam. Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis von Milben in einem Hautgeschabsel gesichert.

Räudemilbenbefall führt zu starkem Juckreiz. Durch Kratzen kommt es zu bakteriellen Sekundärinfektionen und zu Haarausfall. Längerer Befall kann auch zur Verdickung und Hyperpigmentierung der Haut führen (Abb. 2).

Topische Therapie …

Zur äußerlichen Therapie der Demodexräude (Demodikose, Abb. 3) des Hundes ist das apothekenpflichtige Amitraz (Ectodex^®) zugelassen (Abb. 4). Es ist ein lipophiles Formamidinderivat, das agonistisch an Oktopaminrezeptoren an den Synapsen im Zentralnervensystem der Milben wirkt und zu deren Tod führt. Zudem hemmt es im Wirt die Prostaglandinsynthese und wirkt alpha-2-adrenerg. Amitraz wird sowohl dermal als auch enteral resorbiert. Die dermale Bioverfügbarkeit beträgt weniger als 40%. Amitraz darf nicht bei Katzen, Chihuahuas, tragenden oder säugenden Hündinnen, Welpen unter drei Monaten und Hunden mit Bradykardie oder Glaukom angewendet werden.

Zur Herstellung einer gebrauchsfertigen Emulsion werden 50 ml Ectodex^® in fünf bis zehn Litern sauberem, warmem Wasser (ergibt eine 0,025 bis 0,05-prozentige Konzentration) bis zur vollständigen Vermischung eingerührt. Geschwächte Hunde und sehr kleine Hunderassen dürfen nur mit der niedrigeren Konzentration (0,025%) behandelt werden. Die Behandlung (Vorgehensweise siehe Kasten) muss alle fünf bis sieben Tage wiederholt werden, bis in zwei aufeinanderfolgenden Hautgeschabseln keine lebenden Milben oder Eier mehr mikroskopisch nachweisbar sind (parasitologische Heilung). Dies kann in schweren Fällen bis zu sechs Monate dauern.

In seltenen Fällen können nach der Waschbehandlung Sedation, Lethargie, Bradykardie oder eine verlangsamte, flache Atmung auftreten. Das Belecken des Fells kann zu Erbrechen führen. Bei starken Nebenwirkungen sollte der Hund mit einem normalen Hundeshampoo gewaschen und danach abgetrocknet und warm gehalten werden. Als Antidot kann ein Alpha-2-Antagonist eingesetzt werden. Da Amitraz die Freisetzung von Insulin vermindert, kann es sowohl beim Hund als auch beim unachtsamen Anwender zu einer temporären Hyperglykämie kommen (cave Diabetiker). Beim Menschen können zudem Müdigkeit, Kopfschmerzen, Reizungen der Bindehäute, Ausschläge an Armen und im Gesicht und asthmaähnliche Atemprobleme auftreten.

Amitraz wird außerhalb seiner Zulassung auch zur äußerlichen Behandlung der Sarcoptesräude verwendet und kann dabei in einer 0,0125 bis 0,025-prozentigen Konzentration als Waschbehandlung eingesetzt werden, falls keine großflächigen offenen Hautveränderungen vorliegen. Zwischen den einzelnen Waschbehandlungen sollte der Hund möglichst nicht shampooniert oder gebadet werden oder schwimmen, da dies die Wirkung des Amitraz deutlich vermindert. Eher selten verwendete Alternativen zur äußerlichen Behandlung bei Sarcoptesräude sind "Lime sulfur " (Schwefelkalk, LymDip^®) als vier- bis fünfprozentige Lösung alle fünf bis sieben Tage für vier bis sechs Wochen, Selendisulfid -Shampoo (Selvet^®) und Lindan (Criniton^®).

… versus systemische Therapie

Vor allem leichtere Fälle der generalisierten Demodikose können systemisch mit Spot-on-Formulierungen behandelt werden. Zugelassen sind die Kombinationspräparate Advocate^®, welches das gegen Milben wirksame Moxidectin enthält, sowie ProMeris Duo^®, das Amitraz enthält. Im Vergleich zur Herstellerempfehlung, die eine Applikation alle vier Wochen vorsieht, ist eine Behandlung alle zwei Wochen oder sogar einmal wöchentlich viel effektiver und ebenfalls gut verträglich.

Eine weitere Alternative bietet Milbemycinoxim, das als Interceptor^® in mehreren Ländern im Handel ist und importiert werden kann. Es wird über mehrere Monate in Dosierungen von 1,5 bis 2 mg pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag oral verabreicht und wirkt sehr gut bei Amitraz-resistenter Demodikose, ist aber sehr teuer. Die Tagesbehandlung eines mittelgroßen Hundes kostet etwa sechs bis acht Euro. Ein modifiziertes Therapieprotokoll soll die Therapiekosten deutlich senken. Dabei werden täglich oral 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht bis zur klinischen Heilung und danach 3 mg pro Kilogramm Körpergewicht alle sieben Tage bis zur parasitologischen Heilung verabreicht.

Zur systemischen Therapie der Sarcoptesräude sind die Spot-on-Präparate Selamectin (Stronghold^®) und Moxidectin (in Advocate^®) zugelassen. Sie werden bis zur Symptomfreiheit alle zehn bis vierzehn Tage aufgetragen, in der Regel vier bis sechs mal.

Neben Hunden können auch Katzen, Frettchen, Meerschweinchen, Kaninchen und andere Kleinnager von Sarcoptesmilben oder Cheyletiellen befallen werden. Daher ist die Behandlung aller Kontakttiere mit einem der beiden oben genannten Spot-on-Präparate sinnvoll, auch wenn sie keine Symptome zeigen. Zur genauen Dosierung bei kleineren Tieren kann der Inhalt einer Spot-on-Pipette in eine 1 ml-Spritze umgefüllt werden. Die Dosierung beträgt 0,1 ml pro Kilogramm Körpergewicht.

Therapie von Sekundärinfektionen

Häufig kommt es bei parasitären Hauterkrankungen zu bakteriellen Sekundärinfektionen. Bei oberflächlichen Pyodermien werden Antibiotika verwendet, die empirisch gut gegen Staphylokokken wirken (Tab. 2). Tiefe Pyodermien sollten nach Antibiogramm behandelt werden. Antibakterielle Shampoos können die systemische antibiotische Therapie unterstützen und den Heilungsverlauf beschleunigen. Wird das Tier auch mit einem Spot-on-Präparat therapiert, sollte maximal einmal pro Woche ein antibakterielles Shampoo angewendet werden. Ansonsten sind auch deutlich häufigere Shampoobehandlungen möglich.

Behandlung lokaler Hautveränderungen

Beschränkt sich die bakterielle Entzündung nur auf einzelne umschriebene Stellen, z. B. bei akuter pyotraumatischer Dermatitis ("Hot spot"), Akne, Liegeschwielen oder Hautfalten, können bei akuten, nässenden Veränderungen lokal wässrige Lösungen, Lotionen oder Gels zweimal täglich aufgetragen werden, am besten mit Handschuhen. Bei chronisch entzündeter und verdickter Haut sind Salben und dickflüssigere Cremes angezeigt. Antibakteriell wirken z. B. Mupirocin -Creme 2%, Benzoylperoxid -Gel 5%, Fusidinsäure als Creme oder Gel, Rifamycin -Creme und Silber-Sulfadiazin. Hautfalten, die zu bakteriellen Infektionen neigen, z. B. Gesichtsfalten bei Boxern oder Pekinesen, können bei regelmäßiger Anwendung mit Chlorhexidin -haltigen Pflegeprodukten erfolgreich kontrolliert werden. Es sind diverse Applikationsformen (Lösung, Puder, Pflegetücher, Schaum) auf dem Markt, die oftmals auch Tris EDTA enthalten.

Topische immunsuppressive Therapie – neue Konzepte

Bei etlichen Hauterkrankungen kommen zunehmend topische Arzneimittel zum Einsatz, die über das Immunsystem wirken und eine Alternative zur systemischen Therapie mit Corticoiden darstellen. Bei lokalem Juckreiz, z. B. an den Pfoten, hat sich Hydrocortisonaceponat -Spray (Cortavance^®) zum Corticoid der Wahl entwickelt. Hydrocortisonaceponat ist lipophil und reichert sich durch seine hohe perkutane Absorptionsrate in der Haut an. Die Plasmaverfügbarkeit ist sogar nach Applikation auf entzündete und geschädigte Haut gering. Durch die intradermale Umwandlung des Hydrocortisonaceponat-diesters in den aktiven C-17-Monoester wirkt Cortavance^® gezielt lokal. Die typischen Corticoid-Nebenwirkungen an der Haut, z. B. dünnere, trockenere, zu Infektionen neigende Haut und Haarverlust, sind gegenüber anderen topischen Kortisonderivaten deutlich verringert. Cortavance^® wird in einer Dosierung von zwei Sprühstößen pro zehn mal zehn Zentimeter Hautoberfläche aufgesprüht und braucht nicht einmassiert zu werden. Der Einsatz topischer Antihistaminika hat sich beim Hund nicht bewährt.

Tacrolimus (Protopic^®) und Pimecrolimus (Elidel^®) sind für Tiere nicht zugelassen, haben sich jedoch bei einigen Autoimmunerkrankungen des Hundes, z. B. bei diskoidem Lupus erythematodes und Pemphigus erythematosus, zur Therapie der Wahl entwickelt. Auch bei Atopischer Dermatitis, Perianalfisteln und sterilen interdigitalen Granulomen werden die beiden Calcineurininhibitoren mit Erfolg eingesetzt. Als Monotherapie reichen sie selten aus und werden je nach Indikation meist in Kombination mit Tetracyclin/Nicotinamid, systemischen Corticoiden und/oder Cyclosporin A gegeben. Initial werden sie zweimal täglich, dann einmal täglich und später nach Bedarf verabreicht. Mögliche Nebenwirkungen sind Rötungen und Brennen. Das größte Problem stellt das Ablecken der Salbe dar, das vor allem bei der Anwendung am Nasenspiegel kaum zu verhindern ist.

Immunmodulatorische Therapieverfahren

Die Kombination von Tetracyclin und Nicotinamid wird seit etwa 15 Jahren bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen des Hundes eingesetzt, z. B. bei diskoidem Lupus erythematodes, Pemphigus erythematosus und symmetrischer lupoider Onychodystrophie (SLO). Letztere Erkrankung betrifft ausschließlich die Krallen und führt zu einem Verlust der betroffenen Krallen. Eine Therapie mit Tetracyclin, Nicotinamid und zusätzlich hochdosierten essenziellen Fettsäuren führt in den meisten Fällen zu zufriedenstellenden Ergebnissen, so dass auf eine systemische immunsuppressive Therapie mit Corticoiden verzichtet werden kann. Hunde unter 10 kg Körpergewicht erhalten 250 mg Tetracyclin plus 250 mg Nicotinamid initial jeweils dreimal täglich, Hunde über 10 kg Körpergewicht initial jeweils dreimal täglich je 500 mg Tetracyclin und Nicotinamid. Mit dem Wirkungseintritt ist nach etwa vier Wochen zu rechnen. Nach Remission kann die Dosis auf einmal täglich je 250 mg Nicotinamid und Tetracyclin (bei Hunden unter 10 kg Körpergewicht) bzw. je 500 mg (bei Hunden über 10 Kilogramm Körpergewicht) reduziert werden. Alternativ zu Tetracyclin ist die Gabe von Doxycyclin in einer Dosierung von 5 bis 10 mg pro Kilogramm Körpergewicht einmal täglich möglich.

Imiquimod (Aldara^®) kann beim Hund zur Behandlung von virusinduzierten Papillomen, Talgdrüsenadenomen und anderen epithelialen Neoplasien eingesetzt werden. Bei der Katze sind Papillome und Bowens Disease mögliche Indikationen, beim Pferd Sarkoide. Eine Woche lang wird Imiquimod einmal täglich, danach alle zwei Tage und später nach Bedarf angewandt. Nebenwirkungen treten selten auf, am ehesten Rötungen und Brennen. Berichte über Langzeiterfahrungen fehlen derzeit noch.

Ciclosporin A (Atopica^®) ist zur Behandlung der chronischen atopischen Dermatitis beim Hund zugelassen und auch zur Therapie perianaler Fisteln und einiger Autoimmunerkrankungen geeignet. Es vermindert unter anderem die Aktivierung von T-Lymphozyten. Initial werden 5 mg pro Kilogramm Körpergewicht einmal täglich verabreicht. Dabei sollte die Dosis zwei Stunden vor oder nach einer Mahlzeit direkt ins Maul eingegeben werden. Eine klinische Besserung tritt in der Regel nach etwa vier Wochen ein. Die obige Dosierung kann dann alle zwei oder drei Tage als Erhaltungsdosis gegeben werden.

Ciclosporin wird wie z. B. Ketoconazol über das Cytochrom P450-Isoenzym CYP 3A4 metabolisiert. Bei einer gleichzeitigen Gabe von Ketoconazol (5 bis 10 mg pro Kilogamm Körpergewicht) muss die Ciclosporin-Dosis deutlich reduziert werden. In den USA ist dies aus Kostengründen gängige Praxis. Da Ciclosporin die Insulinkonzentration vermindert und die Glucosekonzentration im Blut erhöht, sollte es bei diabetischen Hunden nicht verabreicht werden. Ebenso sollten Hunde, die vorberichtlich eine maligne Tumorerkrankung hatten, nicht damit behandelt werden, und während der Therapie mit Ciclosporin sollten keine Impfungen erfolgen.

Katzen können ebenfalls mit Ciclosporin A behandelt werden. Mögliche Indikationen sind Felines Asthma und Inflammatory Bowel Disease (IBD), eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Die Dosierung liegt zwischen 4 mg (bei IBD) und 10 mg (bei Asthma) pro Kilogramm Körpergewicht ein- bis zweimal täglich.

Spezialfall Hämorheologicum

Pentoxifyllin (Trental^®) kann bei Hunden bei immunvermittelten dermatologischen Erkrankungen und Vaskulitis eingesetzt werden. Die Dosierung beträgt je nach Indikation 10 bis 25 mg pro Kilogramm Körpergewicht zwei- bis dreimal täglich, wobei eine Monotherapie nur mäßig erfolgreich ist.

Anschrift der Verfasserin
Tierärztin Sabine Wanderburg, Seeweg 5a, 23701 Süsel

DAZ 2011, Nr. 35, S. 88