Dequaliniumchlorid und Clindamycin gleichwertig

Erhebungen zufolge liegt die Prävalenz bakterieller Vaginosen zwischen 5% bei Frauen, die an gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen, und über 30% bei Frauen, die in einer Klinik für sexuell übertragene Erkrankungen betreut werden. In der Schwangerschaft liegt die Häufigkeit zwischen 10 und 20%. Die Erkrankung ist einerseits gekennzeichnet durch eine Verarmung an Lactobacillus-Stämmen (insbesondere von Wasserstoffperoxid-produzierenden, so dass die bakterizide Wirkung des gebildeten H2 O2 verringert ist) und andererseits eine starke Vermehrung von Anaerobiern, vor allem Gardnerella vaginalis und Atopobium vaginae. Zu den möglichen Spätkomplikationen einer bakteriellen Vaginose zählen eine erhöhte Anfälligkeit für sexuell übertragbare Infektionen sowie Schwangerschaftskomplikationen bis hin zu Frühgeburten.

Ursachen nur teilweise geklärt

Die genaue Ätiologie bakterieller Vaginosen ist jedoch noch nicht klar. Psychosozialer Stress gilt als signifikanter Risikofaktor. Als mögliche Ursachen für rezidivierende bakterielle Vaginosen werden Störungen in der natürlichen Vaginalflora, die auch genetisch bedingt sein können, gesehen. In den meisten Fällen wird eine Übertragung von Keimen durch Geschlechtsverkehr als Ursache angenommen. Die von deutschen Fachgesellschaften entwickelte Leitlinie "Bakterielle Vaginose in Gynäkologie und Geburtshilfe" empfiehlt zur Behandlung Metronidazol (oral oder intravaginal) oder Clindamycin (vaginal). Außerhalb der Schwangerschaft wird Metronidazol oral 2 x 500 mg pro Tag für sieben Tage oder eine orale Einmalbehandlung mit 2 g Metronidazol oder mit 2 x 2 g im Abstand von 48 Stunden empfohlen. Gute Behandlungserfolge wurden auch mit einer intravaginalen Behandlung mit 1 bis 2 x 500 mg Metronidazol-Vaginaltabletten für sieben Tage beobachtet. Eine therapeutische Alternative stellt eine 2%ige Clindamycin-Vaginalcreme (5 g täglich für sieben Tage) dar. Auch in der Schwangerschaft können Clindamycin und Metronidazol eingesetzt werden, wobei spezielle Dosierungshinweise gelten.

Vorteile von Dequaliniumchlorid

Verschiedenen Untersuchungen zufolge wird eine Zunahme der Resistenzen der verursachenden Keime – insbesondere Gardnerella vaginalis – gegen die empfohlenen Therapien beobachtet. Auch eine hohe Rezidivrate sowie das Auftreten vulvovaginaler Candidosen sind problematisch. Als mögliche Alternative wurde das bakterizid wirkende Chinolonderivat Dequaliniumchlorid in Betracht gezogen. Es gehört zur Klasse der quaternären Ammoniumverbindungen und besitzt eine oberflächenaktive Wirkung, wodurch sich die Durchlässigkeit der bakteriellen Zellmembranen erhöht. Dies hat einen Verlust der Enzymaktivität und letztendlich den Zelltod zur Folge. In Deutschland ist die Substanz in Form von Vaginaltabletten (Fluomizin^®) zur Anwendung bei Frauen zwischen 18 und 55 Jahren für diese Indikation zugelassen.

Studienergebnisse

Ziel einer kürzlich veröffentlichten randomisierten, multinationalen, multizentrischen einfach verblindeten Studie war es herauszufinden, ob bei Frauen mit bakterieller Vaginose Dequaliniumchlorid (einmal täglich 10 mg als Vaginaltablette über 6 Tage) genauso effektiv ist wie Clindamycin (als 2%ige Vaginalcreme über sieben Tage verabreicht). Diagnostiziert wurde die Erkrankung mithilfe der Amsel-Kriterien (s. Kasten).

Amsel-Kriterien Mithilfe der Amsel-Kriterien kann die Diagnose bakterielle Vaginose gestellt werden. Definitionsgemäß gilt sie gesichert, wenn im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung mindestens drei der folgenden vier Befunde erhoben werden können: dünnflüssiger, homogener Fluor, pH-Wert in der Scheide über 4,5, Amingeruch des Fluors (insbesondere nach Alkalisierung mit 10%iger Kalilauge), Nachweis von clue cells vaginalen Epithelzellen, die mit einem Bakterienfilm überzogen sind) im Nativpräparat. Quelle: Amsel, R, et al.: Nonspecific vaginitis: Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14 – 22

Die 321 Studienteilnehmerinnen wurden jeweils sieben Tage (C1) bzw. 25 Tage (C2) nach Behandlungsende untersucht. Nach Abschluss der Studie konnten die Daten von 135 Frauen (95%) unter Dequaliniumchlorid und 116 Frauen (89%) unter Clindamycin ausgewertet werden. Der Arzt, der die Wirksamkeit zu beurteilen hatte, war "blind" bezüglich der Studienmedikation.

Die Heilungsraten lagen in beiden Gruppen bei rund 80% (Dequaliniumchlorid: C1 (7 d) 81,5%, C2 (25 d) 79,5%; Clindamycin: C1 (7 d) 78,4%, C2 (25 d) 77,6%). Damit zeigte sich entsprechend den vordefinierten Kriterien zu beiden Untersuchungszeitpunkten nach sieben Tagen (C1) und nach 25 Tagen (C2) eine Nichtunterlegenheit von Dequaliniumchlorid. Die damit behandelten Frauen erkrankten zudem nach Behandlungsende etwas seltener an vulvovaginalen Candidosen (2,5% vs. 7,75%, p = 0,06). Beide Behandlungsregime wurden gut vertragen, schwerwiegende unerwünschte Wirkungen traten nicht auf.

Interessant war für die Autoren der Studie die Beobachtung, dass bei der ersten Untersuchung sieben Tage nach Behandlungsende (C1) signifikant mehr Frauen in der Dequaliniumchlorid-Gruppe als in der Clindamycin-Gruppe einen normalen pH-Wert des Vaginalschleims aufwiesen. Dies deckt sich, so die Autoren, mit Beobachtungen aus anderen Studien, wonach die Wiederherstellung einer normalen Vaginalflora unter Clindamycintherapie nur langsam in Gang kam oder unvollständig war. Dies veranlasste einige Experten zu der Empfehlung, nach einer Clindamycin-Behandlung Probiotika zu verabreichen, um die Wiederherstellung der natürlichen Vaginalflora zu beschleunigen.

Schlussfolgerungen

Die Autoren schlussfolgern, dass Dequaliniumchlorid eine valide Alternativtherapie für Frauen mit bakterieller Candidose darstellt. Die Vorteile liegen vor allem im breiten antimikrobiellen Spektrum, der vergleichsweise geringen Resistenzanfälligkeit und den hohen erreichbaren Konzentrationen am Wirkort bei vernachlässigbarer systemischer Exposition. Dies macht die Substanz ihrer Ansicht nach auch zu einer geeigneten therapeutischen Alternative bei bakterieller Vaginose in der Schwangerschaft.

Quelle

Weissenbacher, ER, et al.: A comparison of dequalinium chloride vaginal tablets (Fluomizin^®) and clindamycin vaginal cream in the treatment of bacterial vaginosis: a single-blind, randomized clinical trial of efficacy and safety. Gynecol Obstet Invest 2012; 73(1):8 – 15. Online publiziert am 24. Dezember 2011, DOI: 10.1159/000332398

Fachinformation Fluomizin^® 10 mg Vaginaltabletten, Stand Oktober 2010.