Methylphenidat bei Parkinson

Morbus Parkinson betrifft in Deutschland bis zu 300.000 Patienten. Beim idiopathischen Parkinson-Syndrom, dem die überwiegende Mehrheit der Fälle zuzuordnen ist, finden sich Symptome erst nach dem 50. Lebensjahr. Sie fallen meist erst bei einem organischen Verlust von ca. 60% der dopaminergen Zellen in der Substantia nigra auf und beginnen oft mild und einseitig. Mit individuell sehr unterschiedlicher Geschwindigkeit nehmen sie dann über die Jahre zu.

Gerade bei Parkinson im fortgeschrittenen Stadium sind die Therapieoptionen jedoch recht begrenzt. Nach teilweise jahrelanger Dosissteigerung der typischen Dopamin-Substitutionstherapie mit zunächst Dopaminagonisten, dann mit L-Dopa, evtl. noch kombiniert mit den MAO-B-Hemmern Selegilin und Rasagilin, kommt es im Therapieverlauf früher oder später zum sogenannten ‚ceiling effect‘. Weitere Dosissteigerungen sind nun nicht mehr möglich, die Nebenwirkungen der Medikamente treten in den Vordergrund. Fluktuationen zwischen Phasen mit guter Beweglichkeit (on) und Phasen mit schlechter Beweglichkeit (off) nehmen mit abnehmendem L-Dopa Blutspiegel zum Dosisende hin stark zu ("end of dose effect"). Das Gleiche gilt für das plötzliche Versteifen oder Einfrieren beim Laufen ("freezing of gait") oder auch bei anderen Bewegungen. Einhergehend mit den ohnehin belastenden Folgen wie z. B. Standunsicherheit, Tremor, Sprachschwierigkeiten, Nackenschmerzen durch Spastik, Mimik-, Motorik- und Geruchsverlust sinkt die Lebensqualität oft auf ein Minimum, der Patient ist zunehmend auf fremde Hilfe angewiesen und wird zum Pflegefall.

In der Praxis sucht man daher dringend nach Möglichkeiten zur Behandlung dieser "austherapierten" Parkinson-Patienten. In auf Parkinson spezialisierten neurologischen Stationen versucht man diesen Patienten dann noch zu helfen.

Tiefe Hirnstimulation

Sofern die Patienten noch auf L-Dopa ansprechen (L-Dopa-Test) gibt es zur Verringerung der "off-Phasen" die Möglichkeit der Implantation von stimulierenden Elektroden (auch "Hirnschrittmacher" genannt), die sogenannte Tiefe Hirnstimulation (DBS, deep brain stimulation). Je nach vorherrschender Symptomatik werden die Elektroden in verschiedene Hirnbereiche, meist aber in den Subthalamus implantiert. Mittels dauerhafter elektrischer Impulse bessern sich speziell die motorischen Symptome in aller Regel zunächst wieder, Off-Phasen verringern sich um ca. 50%, Dyskinesien um durchschnittlich bis zu 70%. Nach einer Phase der Besserung nehmen die Symptome dann mit fortschreitender Krankheit wieder zu, bis dann die Therapiemöglichkeiten letztendlich nicht mehr mithalten können. Das Risiko für einen bleibenden Schaden durch die Operation ist zwar mit ca. 1% gering, Nebenwirkungen der tiefen Hirnstimulation sind aber häufig, es kann z. B. zu einer starken Antriebssteigerung bis hin zu manischem Verhalten kommen. Die Schwere der Parkinson-Krankheit wird zur Beurteilung des Krankheits- und Therapieverlaufes nach sogenannten Hoehn-und-Yahr-Stadien von 1 (leicht, einseitig) bis 5 (bettlägerig) eingestuft, ein genaueres Messsystem zur Beurteilung der Patienten ist der Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS 1 – 199 Punkte), welcher wiederum in seinem dritten Abschnitt die motorischen Fähigkeiten testet.

Versuche mit Methylphenidat

Im Lancet Neurology wurde jüngst eine Multicenter-Studie zur hochdosierten Gabe von Methylphenidat bei Patienten mit fortgeschrittenem Parkinson zusätzlich zur Standardmedikation und zusätzlich zu einer bereits erfolgten tiefen Hirnstimulation veröffentlicht. Diese Studie basiert auf den bereits 2007 von Devos et al. beobachteten positiven Effekten von Methylphenidat, die damals in einer einfachen Beobachtungsstudie an 17 Patienten beschrieben wurden. Methylphenidat hemmt die präsynaptische Wiederaufnahme von Dopamin, Noradrenalin und anderen Transmittern und führt so zu einer verstärkten Neurotransmitter-Wirkung im synaptischen Spalt.

Die neue Studie von Moreau et al. ist nun eine Placebo-kontrollierte Doppelblindstudie, die den modernen statistischen Anforderungen entspricht. Gemessen wurde als primärer Endpunkt eine Änderung im sogenannten "Stand-Walk-Sit-Test". Die Messung erfolgte morgens nach dem Aufstehen und somit zu einer Zeit, in der keine L-Dopa-Wirkung mehr zu vermuten war. Dopaminagonisten wurden ebenfalls 24 Stunden vor dem Test abgesetzt. Eine erneute Messung wurde eine Stunde später bei voller Levo-Dopa-Wirkung vorgenommen. Die 33 Patienten in der Verum-Gruppe wiesen unter diesen Bedingungen eine statistisch signifikante Verbesserung in bestimmten motorischen Fähigkeiten gegenüber den 32 Patienten in der Placebo-Gruppe auf. Besonders das Freezing besserte sich bei den Patienten der Verumgruppe. Die entsprechenden Episoden traten unter Methylphenidat und ohne L-Dopa nur noch in 67% statt in 88% der Fälle auf, unter L-Dopa auch nur noch in 61% statt in 68% der Fälle. Sie waren somit wesentlich seltener. Die Tagesmüdigkeit besserte sich erwartungsgemäß deutlich, apathisches Verhalten wurde seltener beobachtet. Teil 3 der für die Verlaufsbeobachtung bei Parkinson-Patienten herangezogenen UPDRS, in dem wie erwähnt die motorischen Fähigkeiten erfasst werden, verbesserte sich um 3 Punkte. Verbessert war auch die Aktivität am Tage.

Nebenwirkungen des Methylphenidats waren wie vermutet ein Anstieg der Herzfrequenz und eine Gewichtsabnahme sowie bei jedem dritten Patienten Übelkeit, Erbrechen oder Gastritis. Die Studie wurde nur über 90 Tage durchgeführt. Zudem war die Teilnehmerzahl mit insgesamt 65 Patienten ziemlich klein. Damit bleiben unter anderem Fragen zur Sicherheit einer Methylphenidat-Langzeittherapie offen (s. a. DAZ-Interview auf der nächsten Seite). Dass einige der Besserungen vorwiegend in der "Off-L-Dopa-Phase" gemessen wurden, ist ebenfalls eine mögliche Einschränkung, da man diesen Zustand bei einer Standardtherapie möglichst zu minimieren versucht.

Quelle

Apotheker Olaf Rose, PharmD