Honorar und Abschlag

Zunächst sollen die Vorschriften für die Änderungen des Festzuschlags und des Kassenabschlags betrachtet werden, um die möglichen Wechselwirkungen überblicken zu können.

Regeln zur Änderung des Festzuschlags

Rechtsgrundlage der Arzneimittelpreisverordnung ist § 78 Arzneimittelgesetz (AMG), der das Bundeswirtschaftsministerium ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesgesundheitsministerium Preise bzw. Preisspannen für Arzneimittel festzusetzen. Damit implizit verbunden ist das Recht, die Bezugsgrößen zu ändern. Eine ausdrückliche Regelung zur Anpassung wurde 2004 durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) eingeführt. Damals wurde die degressive Aufschlagstaffel durch das Kombimodell (3% kaufmännischer Aufschlag plus Festzuschlag, meistens "Apothekenhonorar" genannt) ersetzt, sodass eine Anpassungsregel für den neuen Festzuschlag gefunden werden musste. Damit wurden die Ministerien ermächtigt, auf dem Verordnungsweg ohne Zustimmung des Bundesrates "den Festzuschlag entsprechend der Kostenentwicklung der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung anzupassen" (§ 78 (1) Satz 2 AMG). Mit dem GMG taucht hier erstmals der Begriff der "wirtschaftlichen Betriebsführung" auf, der als unbestimmter Rechtsbegriff problematisch ist und eine Konkretisierung herausfordert.

Regeln zur Änderung des Kassenabschlags

Als 2004 der Festzuschlag eingeführt wurde, musste auch der Kassenabschlag gemäß § 130 SGB V umgestaltet werden. Dabei wurde die erstmalige Anpassung des Festzuschlags für 2005 vorgeschrieben, doch wurde diese Bestimmung 2005 wieder gestrichen. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde zum 1. April 2007 nochmals eine Änderungsregel eingeführt. Demnach war der Abschlag erstmals mit Wirkung für 2009 so anzupassen, "dass die Summe der Vergütungen der Apotheken für die Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel leistungsgerecht ist unter Berücksichtigung von Art und Umfang der Leistungen und der Kosten der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung." Einen solchen Verweis auf die Kosten bei wirtschaftlicher Betriebsführung hatte es bereits in der Fassung von 2004 gegeben.

Mit dem AMNOG wurde der Kassenabschlag für 2011 und 2012 gesetzlich (!) auf 2,05 Euro festgelegt. Zugleich wurde in § 130 (1) SGB V bestimmt, dass der Abschlag erstmalig mit Wirkung für 2013 anzupassen ist. Die Anpassungsregel verweist wie bei der früheren Formulierung wieder auf die Leistungen und die Kosten der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung. Dabei wird die "wirtschaftliche Betriebsführung" durch den Verweis auf "tatsächliche Betriebsergebnisse repräsentativ ausgewählter Apotheken" konkretisiert (siehe Gesetzestext im 1. Teil dieses Beitrags in DAZ Nr. 40, S. 72). Es stellt sich jedoch die Frage, warum die tatsächlichen Betriebsergebnisse für eine wirtschaftliche Betriebsführung stehen sollen. Denn diese könnten auch durch verschwenderisches Verhalten oder – realistischer – durch Innovationsstau und übertriebene, nicht zukunftsfähige Sparmaßnahmen bis hin zur Selbstausbeutung entstehen.

Problematische Wechselwirkung

Die "Berücksichtigung von Art und Umfang der Leistungen" eröffnet den Vertragsparteien eine Anpassungsmöglichkeit insbesondere für den Fall, dass sich die Verordnungsgewohnheiten hinsichtlich der Packungsgrößen wesentlich ändern. Mehr Verordnungen, verursacht durch mehr zu versorgende Patienten oder eine höhere Morbidität, sollen nach der Logik der packungsbezogenen Honorierung zu höheren Einkünften für die Apotheken führen, um den vermehrten Aufwand bei der Abgabe und Beratung zu kompensieren.

Problematisch ist dagegen die Berücksichtigung der "Kosten der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung". Denn diese Regelung gilt praktisch gleichlautend sowohl für die Änderung des Festzuschlags als auch des Kassenabschlags, wobei dieser Gleichklang erstmals durch das GMG eingeführt wurde. Hier liegt der Kern des Problems, denn angesichts der nahezu gleichlautenden Formulierungen bleibt offen, welcher Teil der (zusätzlichen) Leistungen und Kosten der Apotheken durch (weitere) Allgemeinwohlverpflichtungen oder durch (zusätzlichen) Aufwand zulasten der GKV verursacht wurde, und an welcher Stelle dieser folglich zu berücksichtigen ist. Der Gesetzgeber hat hier leider (bewusst oder unbewusst) eine konsequente Abgrenzung versäumt. Durch die nahezu übereinstimmenden Formulierungen wird ein Zusammenhang zwischen den Regeln zur Änderung des Festzuschlags und des Kassenabschlags geschaffen, der den unterschiedlichen gesetzlichen Hintergründen beider Regelungen nicht gerecht wird und der unerwünschte Wechselwirkungen provoziert. Wenn die Kostenveränderungen bei einem der beiden Honorierungsmechanismen berücksichtigt werden, stellt sich die Frage, wie dies auf die Änderung des anderen Instruments wirken soll. Dies war weitgehend irrelevant, solange der Festzuschlag nicht verändert wurde, doch mit der nun beschlossenen Erhöhung des Festzuschlags wird die Frage nach den Folgen für den Kassenabschlag praktisch bedeutsam.

Klarstellung des Gesetzgebers

In der Begründung des Gesetzgebers zum AMNOG heißt es zur Regelung für den Kassenabschlag gemäß § 130 SGB V: "Änderungen der Leistungspflicht der Apotheken aufgrund neuer gesetzlicher Regelungen oder Änderungen der Vergütungen durch die Arzneimittelpreisverordnung sind grundsätzlich nicht zu berücksichtigen." Der erste Halbsatz mag zunächst Verwunderung auslösen, denn selbstverständlich müssen neue Aufgaben der Apotheken angemessen honoriert werden. Eine rechtliche Regelung darf nicht festschreiben, dass eine bestimmte Personengruppe dauerhaft mit neuen Aufgaben belastet werden kann, ohne dafür jemals honoriert werden zu dürfen. Doch dies ist hier auch gar nicht gemeint, denn neue Leistungen müssen selbstverständlich systemkonform über die Arzneimittelpreisverordnung honoriert werden. In § 130 SGB V geht es aber um den Kassenabschlag. So wird in Verbindung mit dem zweiten Halbsatz des Zitats offenkundig, was hier nur gemeint sein kann: Wenn über die Honorierung der Apotheken grundsätzlich im Rahmen der Arzneimittelpreisverordnung entschieden wird, darf der Kassenabschlag dies nicht aushebeln. Vor dem Hintergrund der höheren Bedeutung des Öffentlichen Rechts erscheint dies auch konsequent.

Nullsummenspiel vermeiden

Für die Praxis sind daraus die folgenden Konsequenzen abzuleiten: Es erscheint selbstverständlich, dass eine Kostenerhöhung der Apotheken, die über einen erhöhten Festzuschlag bereits berücksichtigt wurde, nicht ein zweites Mal als Begründung für die Senkung des Kassenabschlags herangezogen werden darf. Kostenerhöhungen dürfen also nicht doppelt gezählt werden. Doch ist es ebenso selbstverständlich, dass eine vom Verordnungsgeber gewährte Erhöhung des Festzuschlags bei den Berechnungen für einen angemessenen Kassenabschlag nicht gegengerechnet, also nicht direkt wieder abgezogen werden darf. Denn dann ginge die vom Verordnungsgeber als notwendig erachtete Honorarerhöhung für die Apotheken sogleich durch einen erhöhten Kassenabschlag wieder verloren. Das Ergebnis wäre ein Nullsummenspiel, und die gesetzlichen Bestimmungen zur Änderung der Arzneimittelpreisverordnung würden ausgehebelt. Dies kann nicht im Interesse des Verordnungsgebers sein, weil sein Gestaltungsrecht bei der Arzneimittelpreisverordnung dann ins Leere liefe.

Vor diesem Hintergrund muss auch der diesbezügliche Hinweis in der Begründung zur Änderung der AMPreisV verstanden werden. Dort erklärt das Wirtschaftsministerium, bei der künftigen Anpassung des Kassenabschlags sei auch die Änderung des Festzuschlags zu berücksichtigen. Dazu heißt es dort: "Ein doppelter Ausgleich erfolgt somit nicht." Demnach dürfen die Kostensteigerungen, die bereits bei der Erhöhung des Festzuschlags gewürdigt wurden, nicht noch einmal beim Kassenabschlag berücksichtigt werden. Nicht weiter erwähnt (weil offenbar selbstverständlich) wurde hingegen, dass eine Änderung des Kassenabschlags die gerade beschlossene Anpassung der Honorierung der Apotheken nicht zunichte machen darf.

Apothekerposition für künftige Verhandlungen

Die problematische doppelte Bezugnahme auf die Kosten der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung hat jedoch noch eine weitere Folge. Nachdem der Verordnungsgeber eine Erhöhung des Festzuschlags um 25 Cent beschlossen hat, kommen die Kosten der Apotheken bei den anstehenden Verhandlungen über den Kassenabschlag nochmals auf die Tagesordnung. Es wäre daher konsequent, wenn die Apotheker dort den Ausgleich fordern, der ihnen vom Verordnungsgeber verwehrt wurde. Denn die Erhöhung des Festzuschlags um nur 25 Cent lässt sich auch dahingehend interpretieren, dass der Verordnungsgeber die Kostensteigerungen der Apotheken überwiegend als Folgen der gestiegenen Anforderungen bei der Abgabe von Arzneimitteln zulasten der GKV ansieht. Diese wären konsequenterweise beim Kassenabschlag zu berücksichtigen.

Von der seitens der Apotheker geforderten Anpassung in Höhe von 1,04 Euro hat der Verordnungsgeber nur 25 Cent gewährt. Außerdem hat die Politik inzwischen signalisiert, dass die von den Apotheken geleisteten Notdienste gesondert honoriert werden sollen, weil sie spätestens seit Einführung des Kombimodells nicht länger durch eine Mischkalkulation im Rahmen der AMPreisV finanziert werden können. Dennoch verbleibt gegenüber dem von der Apothekerseite ermittelten Anpassungsbedarf eine beträchtliche Lücke. So erscheint es keinesfalls unbillig, von der GKV als größtem Kunden der Apotheken im Sinne der vertraglichen Fairness den Ausgleich zu erwarten, den der Verordnungsgeber leider verwehrt hat. Eine entsprechende Vereinbarung wäre ein starkes Signal für die Leistungsfähigkeit der Selbstverwaltung. Die Krankenkassen sollten dabei berücksichtigen, dass sie jahrelang vom fehlenden Inflationsausgleich für die Apotheken profitiert haben, während ihre Einnahmen mit steigenden Löhnen und Beiträgen der Versicherten gewachsen sind.

Verhandlungsgrundlage

Vergleichsweise einfach erscheint die Frage nach der Verhandlungsgrundlage für den Kassenabschlag. Denn die Erhöhung auf 2,05 Euro für 2011 und 2012 war ein politisch gewolltes und gesetzlich festgelegtes Sonderopfer (!) zulasten der Apotheken. Ausgangslage der Verhandlungen für 2013 kann daher nur der Zustand von 2010 mit einem Kassenabschlag von 1,75 Euro sein. Anderenfalls würde die Idee eines Sonderopfers ad absurdum geführt. Ein solches oder ähnliches Sonderopfer würde damit als Lösung für mögliche künftige Sondersituationen ausfallen. In entsprechender Weise äußerte sich auch Gesundheitsminister Daniel Bahr, und der DAV-Vorsitzende Fritz Becker sagte klar: "Nach zwei Jahren von der Politik verhängtem Sonderopfer muss der Abschlag ab 2013 wieder auf 1,75 Euro sinken" (siehe AZ Nr. 39, S. 8).

Problematisch ist allerdings, dass der Kassenabschlag von 1,75 Euro für 2010 noch immer Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen ist. Doch dauerhafte Unsicherheit über die Rechnungsbeträge kann keine Verhandlungspartei anstreben. Es wäre daher empfehlenswert, wenn die Vertragspartner vereinbarten, etwaige nachträgliche Änderungen für 2010 nicht auch für 2013, sondern erst für die Jahre nach dem Bekanntwerden einer solchen Änderung zu berücksichtigen. Umso dringender erscheint eine endgültige Klärung des Kassenabschlags für 2010.

Unpassender Rechenweg des Ministeriums

Unabhängig von den derzeitigen und in naher Zukunft zu erwartenden Diskussionen über die fälligen Anpassungen des Kassenabschlags ist hier grundsätzlich festzuhalten, dass die Verknüpfungen zwischen den Änderungsregeln für den Festzuschlag und den Kassenabschlag unerwünschte Wechselwirkungen geradezu provozieren. Dies gilt insbesondere angesichts des Rechenwegs, den das Bundeswirtschaftsministerium für die Anpassung des Festzuschlags gewählt hat. Denn dort gehen Kosten- und Rohertragsänderungen der Apotheken ein. Doch zugleich ist der zwischen den Vertragspartnern ausgehandelte Kassenabschlag einerseits eine Folge der Kostenentwicklung und hat andererseits Wirkungen auf die Roherträge. So besteht immer wieder die Gefahr, dass sich die Änderungsmechanismen gegenseitig aushebeln.

Inflation über Festzuschlag ausgleichen

Die Bestimmung, den Kassenabschlag in Abhängigkeit von den Kosten der Apotheken zu ändern, wirft zudem die Frage auf, warum eine allgemeine Kostenentwicklung nur der GKV über den Kassenabschlag angelastet werden soll. Systemkonform wäre vielmehr, diese (nur) über den Festzuschlag auszugleichen. Schlüssig wäre eine Belastung der Krankenkassen über den Kassenabschlag hingegen für solche Kostenbelastungen der Apotheken, die speziell im GKV-System auftreten, also für die Umsetzung der Rabattverträge und für andere bürokratische Aufgaben, die die Apotheken und die von ihnen finanzierten Rechenzentren für die Krankenkassen übernehmen.

Einzelne Kosteneffekte in ein künftiges Anpassungssystem integrieren

Diese vielfältigen Probleme könnten aus Sicht der Autoren auf die gleiche Weise gelöst werden, wie dies bereits im Zusammenhang mit der Ermittlung einer angemessenen Anpassung des Festzuschlags vorgeschlagen wurde (siehe DAZ Nr. 32, S. 46). Die Überlegungen lassen sich für das Gesamtsystem aus Festzuschlag und Kassenabschlag verallgemeinern. Demnach sollten die Änderungen des Festzuschlags bzw. des Kassenabschlags nicht aus einer pauschalen Betrachtung der Änderung der tatsächlichen Gesamtkosten und des tatsächlichen Rohertrags der Apotheken ermittelt werden, schon gar nicht mit einer Saldierung dieser Größen. Stattdessen sollten einzelne Kosteneffekte isoliert betrachtet und mit dem jeweils systemkonformen Instrument ausgeglichen werden. Nur so können Doppelzählungen ebenso wie Nullsummenspiele zuverlässig vermieden werden.

Ergänzend zum Vorschlag in DAZ Nr. 32 schlagen die Autoren als langfristige Lösung vor, folgende Mechanismen und Komponenten in ein künftiges Anpassungssystem aufzunehmen:

• Die Zu- oder Abnahme der Packungszahl wird "automatisch" durch das Konzept der packungsbezogenen Honorierung berücksichtigt.

• Die durch die allgemeine Preisentwicklung (Inflation) bedingte Kostenentwicklung wird durch eine entsprechende Anpassung des Festzuschlags ausgeglichen. Denn dies betrifft alle Kunden der Apotheken – also auch, aber nicht nur die GKV-Versicherten – in gleicher Weise.

• Entsprechendes gilt für eine Innovationskomponente als Ausgleich für zusätzliche oder auch reduzierte Leistungen der Apotheken durch veränderte gesellschaftliche Ansprüche und fachliche Entwicklungen. Auch dies ist über den Festzuschlag auszugleichen.

• Diejenigen Kosten, die durch spezielle Leistungen der Apotheken für die GKV verursacht werden, werden über den Kassenabschlag ausgeglichen. Ein herausragendes Beispiel ist die Umsetzung der Rabattverträge.

• Der Kassenabschlag ist ein Ergebnis von Verhandlungen im Rahmen der Selbstverwaltung. Er ist Teil eines größeren Vertragswerks und muss daher auch im Zusammenhang mit dem Handelsvolumen, den Zahlungskonditionen und gesellschaftlichen Entwicklungen gesehen werden. Dabei sind – auf beiden Seiten – zeitweilige Sonderopfer aufgrund außergewöhnlicher Umstände grundsätzlich vorstellbar.

• Zusatzleistungen der Apotheken müssen gesondert honoriert werden, weil das Kombimodell keine Mischkalkulation zur Finanzierung defizitärer Leistungen ermöglicht. Dabei müssen Gemeinwohlpflichten im Rahmen des Öffentlichen Rechts, vorzugsweise über die AMPreisV, ausgeglichen und Leistungen für die GKV-Versicherten im Rahmen des Sozialrechts honoriert werden.

Unter Berücksichtigung der zahlreichen Belastungen der Apotheken, besonders bei der Versorgung von GKV-Patienten, dürfte ein verbleibender angemessener Kassenabschlag vermutlich nur noch die Größenordnung eines handelsüblichen Skontos erreichen, wie es derzeit auch von einigen Standespolitikern gefordert wird.

Gespaltener Kassenabschlag

Falls künftig weiterhin ein Kassenabschlag über dem Skontoniveau gelten sollte, drängt sich im Zusammenhang mit der Berücksichtigung der Leistungen für die GKV-Patienten auf, einen gespaltenen Kassenabschlag einzuführen. Dabei wären unterschiedliche Kassenabschläge für Arzneimittel mit und ohne Rabattverträge anzuwenden. Dies würde den Wettbewerb unter den Kassen stärken und wäre vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots angezeigt. Damit könnten Wirtschaftlichkeitsreserven genutzt werden, ohne die Versorgungssicherheit oder -qualität zu beeinträchtigen. Ausführliche Begründungen und Erläuterungen zu diesem Vorschlag wurden bereits vorgestellt (siehe DAZ Nr. 24, S. 64).

Bei einem gespaltenen Kassenabschlag würden die Krankenkassen konsequenterweise mit den Kosten belastet, die sie mit dem Abschluss von Rabattverträgen bei Dritten verursachen, die nicht an den Verträgen beteiligt sind, diese aber umsetzen müssen. Letztlich würde damit für die Krankenkassen ein Anreiz geschaffen, nur solche Rabattverträge abzuschließen, die wirtschaftlich relevante Vorteile für das Gesundheitssystem bieten und nicht nur zu Einsparungen im Cent-Bereich bei ihnen selbst führen.

Autoren

DAZ 2012, Nr. 41, S. 82