Darf der Apotheker bei pharmazeutischen Bedenken die Rezeptur ändern?

Negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis führt zu Abgabeverbot

Wenn das verordnete Arzneimittel als bedenklich einzustufen ist, besteht ein Abgabeverbot: Gemäß § 5 Arzneimittelgesetz darf ein Arzneimittel, bei dem nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse der begründete Verdacht besteht, dass es bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkungen hat, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen, nicht in den Verkehr gebracht werden. Der Verstoß gegen diese Vorschrift begründet eine Straftat.

Die Norm hat allerdings nur einen eingegrenzten Anwendungsbereich, sie setzt den begründeten Verdacht einer unvertretbaren schädlichen Wirkung voraus. Darunter sind Folgen der bestimmungsgemäßen Anwendung eines Arzneimittels zu verstehen, die die Gesundheit von Mensch und Tier nachteilig beeinflussen [1]. Bloße Inkompatibilitäten von Wirkstoffen, die das Arzneimittel möglicherweise unwirksam machen, aber nicht schädlich sind, werden von der Norm daher nicht erfasst.

Denkbar ist allerdings, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis des Arzneimittels negativ zu bewerten ist, weil es schädliche Wirkungen hat, welche zwar bei Wirksamkeit hinzunehmen wären, aber bei fehlender oder kaum vorhandener Wirksamkeit nicht vertretbar sind [2].

Herstellungs- und Abgabeverbot bei Qualitätsminderung

Näherliegend ist ein Verstoß gegen das in § 8 Abs. 1 Nr. 1 AMG geregelte Verbot, Arzneimittel oder Wirkstoffe herzustellen oder in den Verkehr zu bringen, die durch Abweichung von den anerkannten pharmazeutischen Regeln in ihrer Qualität nicht unerheblich gemindert sind. Eine solche Abweichung liegt dann vor, wenn die Wirksamkeit des Arzneimittels oder die Aktivität des Wirkstoffs so herabgesetzt ist, dass der Behandlungserfolg bei der vorgeschriebenen Art der Anwendung nicht erwartet werden kann [3]. Die Verwendung inkompatibler Wirkstoffe wird in der Regel mit dieser Anforderung nicht in Einklang zu bringen sein.

Bereits die Herstellung ist untersagt

Die rechtlichen Anforderungen für die Herstellung einer Rezeptur nennt § 7 Apothekenbetriebsordnung. Danach muss ein Arzneimittel, das aufgrund einer ärztlichen Verschreibung hergestellt wird, der Verschreibung entsprechen (§ 7 Abs. 1 Satz 1 ApBetrO). Andere als die in der Verschreibung genannten Ausgangsstoffe dürfen ohne Zustimmung des Verschreibenden bei der Herstellung nicht verwendet werden. Hingegen ist der Apotheker bei der Wahl der Ausgangsstoffe, die keine eigene arzneiliche Wirkung haben und die arzneiliche Wirkung nicht nachteilig beeinflussen können, frei (§ 7 Abs. 1 Satz 3 ApBetrO). Untersagt ist dem Apotheker nicht nur die Abgabe, sondern auch die Herstellung eines Rezepturarzneimittels, wenn eine Verschreibung einen erkennbaren Irrtum enthält, unleserlich ist oder sich "sonstige Bedenken" ergeben (§ 7 Abs. 1 Satz 4 ApBetrO). Das Herstellungsverbot besteht so lange, bis die Unklarheit beseitigt ist.

Bevor der Apotheker ein Arzneimittel herstellt, muss er gemäß § 7 Abs. 1b eine Plausibilitätsprüfung durchführen, d. h. die Anforderung über die Herstellung des Rezepturarzneimittels ist nach pharmazeutischen Gesichtspunkten zu beurteilen. Diese Aufgabe betrifft den pharmazeutischen Kernbereich: Es ist die Aufgabe des Apothekers zu prüfen, ob nach den ärztlichen Vorgaben ein Arzneimittel mit ausreichender Qualität und Stabilität erzeugt werden kann [4]. Die Plausibilitätsprüfung beinhaltet u. a. zwingend die Prüfung der Art, Menge und Kompatibilität der Ausgangsstoffe untereinander sowie deren gleichbleibende Qualität in dem fertig hergestellten Rezepturarzneimittel über dessen Haltbarkeitszeitraum (§ 7 Abs. 1b Satz 2 Nr. 3 ApBetrO).

Herstellungsverbot auch dann, wenn der Arzt auf seiner Verschreibung beharrt

Hat der verschreibende Arzt mehrere wirksame Bestandteile für eine Rezeptur vorgesehen, die nicht kompatibel sind, so gilt demnach Folgendes:

Aufgrund der fehlenden Kompatibilität der Ausgangsstoffe fällt das Ergebnis der Plausibilitätsprüfung negativ aus. Deshalb bestehen pharmazeutische Bedenken, die als "sonstige Bedenken" einer Herstellung der Rezeptur entgegenstehen [5]. Der Apotheker darf das Arzneimittel nicht herstellen, solange diese Bedenken nicht ausgeräumt sind. Deshalb ist zunächst das Gespräch mit dem Arzt zu suchen. Ihm sollten die bestehenden Bedenken dargelegt werden. Liefert jedoch auch das Arztgespräch keine plausible Erklärung (wovon in Fällen einer Inkompatibilität in der Regel auszugehen sein wird), bestehen die pharmazeutischen Bedenken fort. Deshalb gilt selbst dann, wenn der Arzt auf der Herstellung der Rezeptur besteht, für den Apotheker das Herstellungsverbot. Zusätzlich darf er das Arzneimittel gemäß § 17 Abs. 5 Satz 2 ApBetrO nicht abgeben. Die eigentlich bestehende Pflicht des Apothekers, Verschreibungen von Angehörigen der Heilberufe in angemessener Zeit auszuführen (§ 17 Abs. 4 ApBetrO), greift in diesen Fällen nicht.

Hier wird die eigentliche Funktion des Apothekers als letzte Kontrollinstanz in der Arzneimittelversorgung der Bevölkerung besonders deutlich: Allein der Apotheker beurteilt die Plausibilität des Arzneimittels, weil er die hierzu notwendige pharmazeutische Kompetenz besitzt. Das "letzte Wort" kommt damit nicht dem verschreibenden Arzt, sondern allein dem anfertigenden Apotheker zu.

Wie kann der Apotheker reagieren?

Es stellt sich die Frage, ob der Apotheker den Kunden dadurch versorgen darf, dass er beispielsweise eine mit dem Wirkstoff inkompatible Grundlage gegen eine andere austauscht oder anstatt einer einzigen Zubereitung mit allen Wirkstoffen für jeden Wirkstoff eine eigene Zubereitung anfertigt. Ob dies möglich ist, ist zum einen eine pharmazeutische Frage und demnach vom Apotheker zu beantworten. Zum anderen ist es eine rechtliche Frage, ob ein solches Vorgehen noch der Verordnung des Arztes entspricht. Bei einem Austausch einer Grundlage ist dies grundsätzlich zu bejahen, wenn sie keine eigene arzneiliche Wirkung hat. Etwas anderes gilt aber gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 ApBetrO dann, wenn Ausgangsstoffe verwendet werden, die die arzneiliche Wirkung nachteilig beeinflussen können.

Schwieriger zu beantworten ist dagegen, ob es zulässig ist, dass der Apotheker inkompatible Wirkstoffe auf mehrere Rezepturen aufteilt. Dagegen spricht, dass ein Arzneimittel mit zwei Wirkstoffen grundsätzlich nicht identisch ist mit mehreren Arzneimitteln, die jeweils nur einen der Wirkstoffe enthalten. Gleichwohl könnte sich auch eine solche Vorgehensweise als konsequente Umsetzung der Verordnung werten lassen, sofern sich die einzelnen Zubereitungen als Bausteine ansehen ließen, die in ihrer Summe der Verordnung entsprechen. So würde der Apotheker z. B. durch das Herstellen einer Creme pro Wirkstoff dafür sorgen, dass die vom Arzt verordneten Wirkstoffe in pharmazeutisch vertretbarer Weise zur Anwendung kommen. Dies könnte die Annahme rechtfertigen, dass es sich bei einer solchen Vorgehensweise nur um die pharmazeutisch vertretbare Umsetzung des in der Verordnung dokumentierten Arztwillens handelt, welcher darauf gerichtet ist, die verordneten Wirkstoffe für den Patienten anwendbar zu machen. Eine solche Rezeptur würde demnach der Verschreibung entsprechen.

Voraussetzung ist aber, dass die Verordnung dem Apotheker einen gesetzlich zulässigen Entscheidungsspielraum eröffnet, so wie dieser auch bei der Substitution im Notdienst oder beim Aut idem nach § 129 SGB V besteht. Das heißt die Verordnung müsste dahingehend ausgelegt werden können, dass der Arzt pro Wirkstoff die Anfertigung einer Zubereitung wünscht. Dann würde auch ein Verstoß gegen § 2 Abs. 1 Nr. 4a Arzneimittelverschreibungsverordnung ausscheiden, wonach der Arzt auf dem Rezept die Zusammensetzung des Arzneimittels nach Art und Menge anzugeben hat. Denn Wirkstoff und Menge der verschiedenen Zubereitungen stünden aufgrund der Verschreibung fest.

Jedoch dürfen keine Zweifel daran bestehen, dass es dem Arzt nicht auf die Verabreichung der Wirkstoffe in einer einzigen Creme/Salbe etc. ankommt, sondern allein darauf, die Wirkstoffe in geeigneter Form anwendungsfähig zu machen. Nur dann wäre die Anfertigung mehrerer Zubereitungen möglich. In der Regel wird auch dies nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt in Erfahrung zu bringen sein. Bedenken gegen die Anfertigung mehrerer Zubereitungen bestehen aber dann, wenn sich die Anwendung der Cremes nicht mit der vom Arzt bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 7 Arzneimittelverschreibungsverordnung anzugebenden Gebrauchsanweisung in Einklang bringen lässt.

Bestehen Unklarheiten hinsichtlich der Gebrauchsanweisung, muss der Apotheker mit dem Arzt das Einvernehmen suchen. Soweit sich hinsichtlich der Gebrauchsanweisung keine pharmazeutischen Bedenken ergeben, hat der Apotheker diese gemäß § 14 Nr. 4 ApBetrO auf das Behältnis des Arzneimittels zu übertragen. Liegt die Gebrauchsanweisung des Arztes bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht vor, hat der Apotheker eigene Angaben auf dem Behältnis zu machen. Insgesamt ist daher das Ausweichen auf mehrere Zubereitungen mit Unsicherheiten für den Apotheker verbunden.

Anders ist dies hingegen beim Austausch einer inkompatiblen Grundlage durch eine kompatible: Da der Apotheker in diesem Fall die Vorgabe des verordnenden Arztes, ein bestimmtes Arzneimittel anzufertigen, nicht infrage stellt und zudem ein Arzneimittel produziert, dessen Gebrauchsanweisung sich nicht von der Ausgangsverordnung unterscheidet, gelten die oben angeführten Einschränkungen in diesem Fall nicht. Der Apotheker kann eine Grundlage also eigenverantwortlich gegen eine andere austauschen.

Abrechnung geänderter Rezepturen

In beiden Fällen stellt sich die Frage, wie die Herstellung solcher Zubereitungen abzurechnen wäre.

Abrechnung bei Aufteilung auf zwei separate Rezepturen

Auch hier ist die Situation bei der Aufteilung auf zwei separate Rezepturen deutlich komplizierter. Ist der in § 5 Arzneimittelverordnung vorgesehene Zuschlag für die Anfertigung einer Zubereitung für jede Komponente gesondert oder nur einmal zu berechnen? Nach dem Wortlaut dieser Norm ist der Apothekenzuschlag "bei der Abgabe einer Zubereitung aus einem Stoff oder mehreren Stoffen, die in Apotheken angefertigt wird" zu berechnen. Da der Apotheker für jeden Wirkstoff eine isolierte Zubereitung angefertigt hat, wären demnach die Zuschläge jeweils abzurechnen.

Hingegen ist es fraglich, ob auch bei Kassenrezepten entsprechend verfahren werden kann. Hiergegen bestehen mehrere Bedenken: Zum einen besteht eine Leistungspflicht der Kassen grundsätzlich nur dann, wenn zumindest einer der für die Herstellung des Rezepturarzneimittels benötigten Wirkstoffe verschreibungspflichtig ist (was z. B. bei der eingangs genannten Kombination von Clotrimazol und Salicylsäure nicht der Fall ist, wenn Clotrimazol zum äußeren Gebrauch bestimmt ist). Handelt es sich zudem bei dem verschriebenen Rezepturarzneimittel um eine neuartige Arzneitherapie, die erst nach dem Inkrafttreten des § 135 SGB V am 1. 1. 1989 praktiziert worden ist [6], ist das Rezepturarzneimittel nur dann von der Leistungspflicht erfasst, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss es gemäß § 135 SGB V in der "Richtlinie über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" (NUB-Richtlinie) empfohlen hat [7].

Die Abgabe von Arzneimitteln an GKV-Versicherte ist im Rahmenvertrag nach § 129 SGB V und den ergänzend hierzu vereinbarten Lieferverträgen geregelt. Diese sehen vor, dass die Abgabe aufgrund einer ordnungsgemäßen Verschreibung erfolgt. Ordnungsgemäß ist sie dann, wenn sie mehrere Pflichtangaben enthält. Insbesondere muss die Verschreibung eindeutig das abzugebende Mittel bezeichnen [8].

Es stellt sich die Frage, ob sich aus einer zwei inkompatible Wirkstoffe verordnenden vertragsärztlichen Verschreibung ableiten lassen könnte, dass der Arzt wünscht, pro Wirkstoff ein Rezepturarzneimittel herzustellen. Diese Frage ist zu verneinen: Dagegen spricht nämlich, dass Vertragsärzte zur isolierten Verordnung von Rezepturen verpflichtet sind. Denn gemäß Ziffer 11 Satz 2 der von den Vertragsärzten einzuhaltenden Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung für das Muster 16 ist bei Verordnungen in Form von Rezepturen pro Rezeptur ein Verordnungsblatt zu verwenden. Dem Vertragsarzt ist es also nicht gestattet, zwei Rezepturen auf ein und demselben Verordnungsblatt zu verordnen. Deshalb ist davon auszugehen, dass der Vertragsarzt, wenn er die Angaben zur Rezepturherstellung auf nur einem Verordnungsblatt vornimmt, auch nur eine einzige Rezeptur verordnet hat.

Das heißt bei vertragsärztlicher Verordnung eines Rezepturarzneimittels, dessen Rezeptur sich wegen Inkompatibilität der verordneten Wirkstoffe als nicht plausibel erweist, kann also nicht empfohlen werden, anstatt des vom Vertragsarzt verordneten Kombinationspräparates zwei Rezepturarzneimittel mit jeweils einem Wirkstoff herzustellen und abzugeben. Der Apotheker sollte in diesem Fall, sofern sich die Verordnung nicht im Einvernehmen mit dem Vertragsarzt ändern lässt, die Herstellung und Abgabe des verordneten Rezepturarzneimittels unter Hinweis auf die bestehenden pharmazeutischen Bedenken ablehnen.

Können sozialversicherungsrechtliche Bedenken außen vor gelassen werden, weil das Rezepturarzneimittel auf einem Privatrezept verordnet wurde, ist durchaus in Erwägung zu ziehen, die Rezepturvorgabe des Arztes dahingehend auszulegen, dass dieser nicht die (unplausible) Anforderung eines Kombinationspräparates mit zwei inkompatiblen Wirkstoffen, sondern die (plausible) Anforderung von zwei Monopräparaten gestellt hat, sodass pro Wirkstoff eine Zubereitung herzustellen und abzugeben ist. Besteht allerdings der Arzt auf der Herstellung des Kombinationspräparates, scheidet diese Möglichkeit aus. In diesem Fall muss die Herstellung des angeforderten Rezepturarzneimittels unterbleiben.

Abrechnung bei Grundlagenaustausch

Da im Falle des statthaften Grundlagenaustausches die sich aus der Aufteilung einer Rezeptur in zwei separate Zubereitungen ergebenden Kollisionen mit den von Vertragsärzten einzuhaltenden Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung erübrigen, steht einem solchen Vorgehen auch aus abrechnungstechnischer Sicht nichts entgegen. Die Zubereitung kann mit der geänderten Zusammensetzung auf dem Verordnungsblatt taxiert werden, wobei ein Hinweis auf die pharmazeutischen Bedenken bezüglich der Ausgangsverordnung und die daraus resultierende Abweichung angebracht werden sollte. Dies kann durch einen kurzen handschriftlichen Vermerk geschehen. Unter diesen Voraussetzungen ist die Taxation nicht zu beanstanden, und die GKV ist leistungspflichtig.

Ärzte haben Mitwirkungspflicht

Der Vollständigkeit halber soll im Zusammenhang mit der Klärung von Plausibilitätsfragen nicht unerwähnt bleiben, dass sich der Arzt einer Verletzung seiner berufsrechtlichen Pflichten schuldig machen kann, wenn er den erforderlichen Dialog mit dem Apotheker verweigert. Auch strafrechtliche Konsequenzen sind für den Arzt nicht auszuschließen, wenn er seinen notleidenden Patienten aufgrund der Weigerung, das Rezept anzupassen, unversorgt lässt.

Autor

Dr. Valentin Saalfrank, Rechtsanwalt, Köln

DAZ 2013, Nr. 15, S. 58